李楓柳,尚游,陳權(quán),吳巧玲

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，錦州 遼寧 121000）

股骨頸骨折是發(fā)生在老年人口中最常見的骨折類型，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是能有效減輕患者疼痛并且改善關(guān)節(jié)功能的術(shù)式［1］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后疼痛十分劇烈，嚴(yán)重干擾術(shù)后常規(guī)治療并影響髖關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)及功能鍛煉，增加患者臥床時(shí)間及心血管疾病和肺部疾病的發(fā)生［2］。高齡患者中，常合并多種器質(zhì)性疾病，對(duì)于鎮(zhèn)痛方案選擇要求往往更高。周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能在滿足鎮(zhèn)痛要求的同時(shí)，提高患者的滿意度，且不影響抗凝藥物的使用，廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。1989 年DALENS 等［3］提出髂筋膜腔隙神經(jīng)阻滯，髂筋膜腔隙為一個(gè)潛在腔隙，前方為髂筋膜后方為髂腰肌。支配髖關(guān)節(jié)的三支主要神經(jīng)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)走形于髂筋膜間隙。隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)入到臨床麻醉工作中，超聲引導(dǎo)定位增加了周圍神經(jīng)阻滯的安全性，提高了阻滯成功率。本研究探討三組鎮(zhèn)痛方案在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院擇期在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉下行單側(cè)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者90例。其中男27 例，女63 例；年齡75～89 歲。按照隨機(jī)數(shù)字標(biāo)號(hào)法分為單純靜脈鎮(zhèn)痛組（A 組）、單次髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組（B 組）、連續(xù)髂筋膜腔隙阻滯組（C 組），每組30 例患者，A組患者術(shù)畢連接外周靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，B 組患者術(shù)前行單次髂筋膜腔隙腔隙阻滯、術(shù)畢連接外周靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。C 組患者術(shù)前行單次髂筋膜腔隙阻滯并置管、術(shù)畢筋膜阻滯置管處連接神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜75 歲；②無法正常交流及無法完成術(shù)后相關(guān)評(píng)分；③穿刺部位局部感染；④阿片類藥物成癮、長(zhǎng)期服用大劑量鎮(zhèn)痛藥物；⑤術(shù)前抗凝治療、凝血功能異常。本研究取得了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者及家屬簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書，患者及家屬同意參與本次研究。

1.2 研究方法

患者嚴(yán)格禁食水，進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢外周靜脈通路，用充氣保溫機(jī)進(jìn)行體溫保護(hù)，持續(xù)性面罩吸氧2～3 L/min，持續(xù)性監(jiān)護(hù)患者血氧飽和度、血壓、心率、體溫。患者采取仰臥位，雙下肢伸直輕度外展，確定髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)做出標(biāo)記，于腹股溝區(qū)域碘伏消毒、鋪巾、戴無菌手套，將高頻線陣探頭（S8 Exp，深圳市開立科技有限公司生產(chǎn)）橫向放置于腹股溝韌帶上，調(diào)節(jié)超聲至最佳影像，在超聲成像下辨認(rèn)股動(dòng)靜脈，并將超聲探頭向外側(cè)移動(dòng)找到縫匠肌與髂肌。將超聲探頭置于短軸平面辨認(rèn)髂筋膜，調(diào)整探頭方向，垂直于腹股溝韌帶。穿刺針于腹股溝韌帶上平面內(nèi)自股內(nèi)側(cè) 30°～45°進(jìn)針（Plexufix,100 mm,24 G,德國(guó)B.Braun 公司生產(chǎn)），通過超聲辨認(rèn)針尖位置。當(dāng)針尖位于髂筋膜間隙處，回抽無血后給予2～3 mL 生理鹽水以確保穿刺位置的有效性。于正確穿刺部位推注0.2%羅哌卡因注射液25～30 mL，每注射5 mL 回抽，于超聲下觀察局麻藥擴(kuò)散情況，可見髂筋膜與髂腰肌之間充分?jǐn)U張呈現(xiàn)“水分離”狀。C 組將導(dǎo)管置入充分?jǐn)U張的髂筋膜間隙，置管深度8～10 cm，輸注通暢，回抽無血無氣后使用固定器固定，外貼透明無菌敷料固定。觀察股神經(jīng)支配區(qū)域大腿前方、閉孔神經(jīng)支配區(qū)域大腿內(nèi)側(cè)、股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域大腿外側(cè)，針刺皮膚痛覺消失后，患者在?？拼蠓蜉o助下翻身呈側(cè)臥位，于L3～4 間隙消毒鋪巾行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉.硬膜外穿刺成功后，使用腰麻針刺刺入蛛網(wǎng)膜下腔，按照身高和體重注入等比重麻醉藥物0.67%羅哌卡因2～3 mL，腰麻成功后置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，控制麻醉平面于T12～T10。術(shù)中根據(jù)麻醉平面的高度，通過硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充1% 利多卡因3 mL/次。術(shù)中嚴(yán)格把控患者生命體征，心率＜45 次/分給予阿托品0.5 mg，血壓＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）給予麻黃堿6 mg。手術(shù)結(jié)束后C 組于髂筋膜間隙阻滯置管處連接神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因250 mL，背景輸注速度5 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia, PCA）單次5 mL，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。A組B 組于外周靜脈處連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼2 μg/kg+5 mg 托烷司瓊共計(jì)100 mL，背景輸注速度2 mL/h，PCA 單次0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。告知患者視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）疼痛評(píng)分＞4 分時(shí)單次按壓PCA，如若兩次按壓PCA 不能緩解疼痛則補(bǔ)救給予100 mg 氟比洛芬酯。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄三組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、患者術(shù)后離床時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。評(píng)估患者擺放麻醉體位（T0）、術(shù)后 6 h（T6）、術(shù)后 12 h（T12）術(shù)、后24 h（T24）、術(shù)后48 h（T48）靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 疼痛評(píng)分（VAS 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0 分無痛，10 分最嚴(yán)重疼痛）。術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（1 分煩躁，2 分清醒合作，3 分只對(duì)指令做出反應(yīng)，4 分入睡反應(yīng)靈敏，5 分入睡反應(yīng)遲鈍，6 分深睡眠不可喚醒）。術(shù)后股四頭肌肌力評(píng)分（0 分癱瘓，1 分可收縮，2 分不可抗重力，3 分抗重力不抗阻力，4 分可抗弱阻力，5 分正常）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)，計(jì)算F值；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

三組患者在性別組成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般資料組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后48 h內(nèi)VAS疼痛評(píng)分

靜息狀態(tài)下，三組患者于T0 時(shí)B、C 組VAS疼痛評(píng)分低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），于 T6、T12、T24、T48 時(shí) VAS 疼痛評(píng)分三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，與A、B 組相比較，C 組于 T24、T48 時(shí) VAS 疼痛評(píng)分顯著低于A 組和B 組；與A 組相比較，B、C組于T0 時(shí)VAS 疼痛評(píng)分低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后48 h內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

與 A、B 組比較，C 組于 T6、T12、T24 時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后48 h 內(nèi)股四頭肌肌力評(píng)分

與A、B 組比較，C 組于T6、T12 時(shí)股四頭肌肌力評(píng)分低于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 術(shù)后48 h內(nèi)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及離床時(shí)間

與C 組比較，A 組和B 組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于C 組，A 組和B 組的離床時(shí)間長(zhǎng)于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表1 三組患者一般資料的對(duì)比

表2 三組患者VAS 疼痛評(píng)分比較 （，分）

表2 三組患者VAS 疼痛評(píng)分比較 （，分）

注：1）與A 組比較，P＜0.05；2）與C 組比較，P＜0.05?！?”表示未觀察。

?

表3 三組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 （，分）

表3 三組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 （，分）

注：?與 C 組比較，P＜0.05。

組別A組B組C組F值P值T48 2.47±0.50 2.43±0.50 2.23±0.40 2.058 0.134例數(shù)30 30 30 T6 3.60±0.81?3.52±1.07?2.27±0.86 19.766 0.001 T12 3.17±0.59?3.27±0.69?2.17±0.53 29.991 0.001 T24 2.70±0.53?2.77±0.68?2.13±0.35 12.577 0.003

表4 三組患者股四頭肌肌力評(píng)分比較 （，分）

表4 三組患者股四頭肌肌力評(píng)分比較 （，分）

注：?與 C 組比較，P＜0.05。

組別A組B組C組F值P值T48 4.40±0.56 4.37±0.49 4.20±0.48 1.305 0.276例數(shù)30 30 30 T6 2.60±1.03?2.10±0.89?1.73±0.79 6.883 0.002 T12 3.30±0.81?2.93±0.82?2.70±0.97 1.337 0.268 T24 3.87±0.57 3.80±0.71 3.70±0.59 0.531 0.590

表5 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)及離床時(shí)間比較

3 討論

疼痛和鎮(zhèn)靜對(duì)髖部高齡患者骨折圍術(shù)期有重大影響，疼痛控制不足及過度鎮(zhèn)靜均可導(dǎo)致圍手術(shù)期譫妄增加、術(shù)后肢體活動(dòng)度降低和住院時(shí)間的延長(zhǎng)［4］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛常用方案包括持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切、臨床應(yīng)用廣泛，但這一鎮(zhèn)痛方式會(huì)引起低血壓、尿潴留等副作用；同時(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍術(shù)期需常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，易造成硬膜外血腫，這限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用。靜脈鎮(zhèn)痛操作方法簡(jiǎn)單方便，對(duì)肌力影響小，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)。但鎮(zhèn)痛使用劑量過小時(shí)，通常鎮(zhèn)痛效果不完善，使用鎮(zhèn)痛劑量過大時(shí)則副反應(yīng)多，降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和實(shí)用性。近年來周圍神經(jīng)區(qū)域阻滯廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［5］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)外側(cè)入路術(shù)式手術(shù)切口由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)支配，走形于髂筋膜腔隙［6］，在超聲引導(dǎo)下行腹股溝韌帶上髂筋膜腔隙阻滯技術(shù)，在超聲直視下操作提高了安全性與成功率。

高齡患者常合并多種器質(zhì)性疾病，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)多選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉［7］，擺放體位時(shí)對(duì)于骨折患者會(huì)產(chǎn)生異常疼痛感。對(duì)于高齡患者術(shù)前未能有效控制疼痛會(huì)引起激素應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，嚴(yán)重影響患者圍手術(shù)期間心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素［8］。CANDAL-COUTO 等［9］指出，在椎管內(nèi)麻醉體位安置前行髂筋膜阻滯可提供快速充分的疼痛控制，縮短麻醉起效時(shí)間，尤其在高齡患者中相對(duì)全身鎮(zhèn)痛的副作用更小，患者更容易接受。本研究術(shù)前行單次髂筋膜間隙阻滯的B 組與C 組在擺放椎管內(nèi)麻醉體位時(shí)VAS 疼痛評(píng)分均低于A 組。研究表明三組鎮(zhèn)痛方案均能達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，靜息狀態(tài)下，三組患者術(shù)后疼痛度不存在顯著差異。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，C 組VAS 疼痛評(píng)分明顯低于A 組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），連續(xù)髂筋膜腔隙阻滯在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)能提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后48 h 以內(nèi)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分C 組均小于A 組和B 組，鎮(zhèn)靜分?jǐn)?shù)多位于2～3 分之間，相比靜脈鎮(zhèn)痛嗜睡性減少，連續(xù)髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于其余兩組。0.2%羅哌卡因在滿足鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)達(dá)到運(yùn)動(dòng)阻滯最優(yōu)化，使運(yùn)動(dòng)、感覺分離阻滯［10］。三組患者股四頭肌肌力評(píng)分于T12 開始差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不影響患者的早期功能恢復(fù)訓(xùn)練，可減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，在減少術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)滿足加速康復(fù)外科的需求，且C 組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A、B 組，患者滿意度更高。

綜上所述，經(jīng)超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯安全有效，用于高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更好，是高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方式。