秦紅霞,劉玉瑰

（1.河南省浚縣人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 鶴壁 456250；2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 鶴壁 458030）

胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指的是子宮脫膜發(fā)育不良，使得胎盤(pán)絨毛部分或完全扎根在子宮肌層內(nèi)［1］。臨床遇到這一類型的產(chǎn)婦，當(dāng)其進(jìn)行分娩的時(shí)候，胎盤(pán)是不能夠自行剝離子宮的，而且，對(duì)其進(jìn)行人工剝離的話，造成的損傷較大，一旦救治不當(dāng)，還會(huì)危及生命［2］。隨著剖宮產(chǎn)、人流術(shù)的普及，胎盤(pán)植入的發(fā)生率也有明顯的增加［3］。積極有效的干預(yù)，提高產(chǎn)婦的臨床療效具有重要意義。臨床對(duì)于胎盤(pán)植入的診斷難度較大，往往在分娩時(shí)胎盤(pán)剝離才被發(fā)現(xiàn)，往往需要進(jìn)行子宮緊急切除術(shù)。當(dāng)然，這一治療措施影響較大，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床逐步開(kāi)展了藥物保守治療，并取得了一定的成果。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮是臨床常用方案，但關(guān)于其療程選擇，無(wú)明確指南依據(jù)，醫(yī)師多通過(guò)經(jīng)驗(yàn)判斷。為了更好地提高治療效果，確定藥物使用療效，本院開(kāi)展了不同療程藥物保守治療產(chǎn)后胎盤(pán)植入殘留宮內(nèi)的臨床效果觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年4 月至2019 年 3 月在本院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的96 例孕婦作為研究對(duì)象，且均為胎盤(pán)植入者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，與孕婦及其家屬簽署知情同意書(shū)。依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為3 組，均獲得32 例患者。長(zhǎng)療程組：年齡為27～32 歲，平均（30.15±6.33）歲；初產(chǎn)婦 20 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例；自然分娩18 例，剖宮產(chǎn)14 例；孕周為35～39 周，平均（37.35±1.11）周。短療程組：年齡26～32 歲，平均（31.09±6.19）歲；初產(chǎn)婦19 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例；自然分娩19 例，剖宮產(chǎn)13 例；孕周為35～39 周，平均（37.67±1.08）周。對(duì)照組：年齡27～33 歲，平均（31.28±6.87）歲；初產(chǎn)婦20 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例；自然分娩19 例，剖宮產(chǎn)13 例；孕周為35～39 周，平均（37.55±1.09）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)診斷后，均符合胎盤(pán)植入診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均為在產(chǎn)后胎盤(pán)沒(méi)有完全排出，而且在進(jìn)行清宮的時(shí)候，也不能夠完全清除者；患者同時(shí)伴有陰道反復(fù)不規(guī)律出血的情況；經(jīng)B超診斷確診宮內(nèi)殘留胎盤(pán)組織，有侵入性現(xiàn)象；知情同意，簽署知情同意協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙者；患者為穿透性胎盤(pán)植入者；合并凝血功能異常者；嚴(yán)重出血危及生命者；藥物過(guò)敏史者；合并腫瘤者；參與臨床其他研究者。

1.3 方法

短療程組：甲氨蝶呤治療，注射劑量為1 mg/kg，1 次/d；口服米非司酮，50 mg/次，2 次/d；治療1 周。長(zhǎng)療程組：甲氨蝶呤治療，注射劑量為 1 mg/kg，1 次/d；口服米非司酮，50 mg/次，2 次/d；治療4 周。對(duì)照組：常規(guī)抗感染、常規(guī)促縮宮素藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察血清生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間、胎盤(pán)完全清除時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)比

長(zhǎng)療程組人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, β-hCG）轉(zhuǎn)陰時(shí)間、肌酸激酶（creatine kinase,CK）值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB, CK-MB）轉(zhuǎn)陰時(shí)間、孕酮值轉(zhuǎn)陰時(shí)間均較短，短療程組次之，對(duì)照組各時(shí)間最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 胎盤(pán)完全清除、月經(jīng)恢復(fù)以及住院時(shí)間和治療費(fèi)用對(duì)比

長(zhǎng)療程組胎盤(pán)完全清除時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，治療費(fèi)用較少，短療程組次之，對(duì)照組各時(shí)間最長(zhǎng)，治療費(fèi)用最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.38%和12.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.245,P=0.089），見(jiàn)表3。

表1 血清生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)比 （,d）

表1 血清生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)比 （,d）

組別長(zhǎng)療程組短療程組對(duì)照組F值P值例數(shù)32 32 32 β-hCG轉(zhuǎn)陰23.43±4.12 28.28±5.49 32.24±6.88 15.498 0.000 CK值轉(zhuǎn)陰22.25±3.99 27.81±4.69 30.16±7.34 25.642 0.000 CK-MB轉(zhuǎn)陰21.45±4.77 26.16±4.99 30.34±6.55 38.442 0.000孕酮值轉(zhuǎn)陰23.17±4.16 29.02±6.33 33.14±7.46 9.657 0.000

表2 胎盤(pán)完全清除、月經(jīng)恢復(fù)以及住院時(shí)間和治療費(fèi)用對(duì)比 （）

表2 胎盤(pán)完全清除、月經(jīng)恢復(fù)以及住院時(shí)間和治療費(fèi)用對(duì)比 （）

組別長(zhǎng)療程組短療程組對(duì)照組F值P值例數(shù)32 32 32胎盤(pán)完全清除/d 35.71±4.66 57.53±7.51 62.24±9.34 10.246 0.000月經(jīng)恢復(fù)/d 39.73±5.46 56.94±6.37 66.79±8.67 12.335 0.000住院時(shí)間/d 14.23±3.77 19.84±5.12 24.09±6.34 9.871 0.000治療費(fèi)用/元2 089.77±216.39 2 196.45±222.19 2 249.71±555.41 1.946 0.028

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，導(dǎo)致胎盤(pán)植入的原因多樣，包括子宮內(nèi)瘢痕、宮腔內(nèi)操作、人流史、刮宮史等，而且初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦均可能發(fā)生胎盤(pán)植入［4-6］。已有研究認(rèn)為，在產(chǎn)婦妊娠期，難以通過(guò)常規(guī)檢測(cè)手段提前診斷胎盤(pán)植入，孕產(chǎn)婦往往在臨床癥狀等方面有所表現(xiàn)，然后經(jīng)影像學(xué)和病理檢查確診，孕期的診斷率較低［7-8］。然而，胎盤(pán)植入產(chǎn)婦，在分娩過(guò)程中，存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，往往需要急救以挽救生命。

本文研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)療程組β-hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、CK 值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、CK-MB 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、孕酮值轉(zhuǎn)陰時(shí)間均較短，短療程組次之，對(duì)照組各時(shí)間最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明通過(guò)長(zhǎng)療程治療，使得產(chǎn)婦在各個(gè)指標(biāo)方面快速恢復(fù)，從而改善產(chǎn)婦的臨床癥狀。而且本文研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)療程組胎盤(pán)完全清除時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，治療費(fèi)用較少，短療程組次之，對(duì)照組各時(shí)間最長(zhǎng)，治療費(fèi)用最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明通過(guò)長(zhǎng)療程治療，減少了產(chǎn)婦住院費(fèi)用，縮短了胎盤(pán)完全清除時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，為產(chǎn)婦節(jié)約了經(jīng)濟(jì)成本。盡管藥物使用時(shí)間較長(zhǎng)，但并沒(méi)有明顯增加產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，臨床是切實(shí)可行的。

米非司酮、甲氨蝶呤是治療常用藥物，其中，米非司酮可以拮抗機(jī)體孕激素，抑制孕激素受體和孕酮的結(jié)合，促進(jìn)其排出［9］。米非司酮能夠促進(jìn)胎盤(pán)結(jié)構(gòu)和功能的重塑，還可以減少感染發(fā)生率。甲氨蝶呤屬于葉酸類藥物，可以使得DNA 合成和RNA轉(zhuǎn)錄過(guò)程受阻，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增生過(guò)程［10］。本研究通過(guò)二者的聯(lián)合使用，獲得了較好的預(yù)后。

總之，不同療程藥物保守治療產(chǎn)后胎盤(pán)植入殘留宮內(nèi)的臨床效果有一定差異，通過(guò)長(zhǎng)療程治療，可以獲得較好預(yù)后。