李 燕，王金萍，陳曉藝

宮腔病變?yōu)閶D科常見疾病[1]，包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、生殖道畸形、子宮內(nèi)膜癌、節(jié)育器嵌頓、斷裂等，以及妊娠相關(guān)的宮腔病變(胎盤、瘢痕妊娠、妊娠組織物殘留等)、子宮內(nèi)膜的異常增生，而較為常見的宮腔病變?yōu)閷m腔息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連，綜合表現(xiàn)為不孕、不規(guī)則出血等，且各類超聲診斷特異性不明顯，臨床治療也有差異，目前較多超聲技術(shù)已應(yīng)用宮腔病變的診斷中。本文針對這三類常見宮腔病變分別應(yīng)用二維聯(lián)合三維超聲(2D+3D超聲)、宮腔水造影術(shù)進(jìn)行檢查并進(jìn)行比較，分析宮腔水造影的應(yīng)用價值?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2017年10月在我院行超聲檢查、宮腔水造影及宮腔鏡手術(shù)病人469例進(jìn)行回顧。病人年齡19～42歲。

1.2 儀器與造影劑 儀器：GE公司Voluson E8型超聲儀，探頭選擇RIC5-9-D，造影頻率為5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.14。造影劑：宮腔水造影選擇0.9%氯化鈉溶液。

1.3 方法 (1)病人排空尿液,截石位檢查。先行常規(guī)二維子宮附件檢查，再行三維超聲檢查。(2)常規(guī)消毒，行宮腔置管，成功置管后經(jīng)導(dǎo)管向?qū)m腔注入0.9%氯化鈉溶液充盈宮腔，觀察宮腔病變及兩側(cè)宮角，然后抽出0.9%氯化鈉溶液，探頭橫切固定,啟動3D模式，調(diào)節(jié)扇角179°、容積角度120°進(jìn)行預(yù)掃描，當(dāng)確定感興趣區(qū)置于容積框內(nèi)后進(jìn)入sonoVue造影劑四維宮腔輸卵管超聲造影(4D-HyCoSy)模式，4D-HyCoSy結(jié)束后，向?qū)m腔注入0.9%氯化鈉溶液沖洗、沖淡sonoVue造影劑減少造影劑干擾，再抽出球囊內(nèi)液體縮小球囊,慢慢拖至宮頸管內(nèi),一手固定懟住導(dǎo)管防止下滑，再次緩慢往宮腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液,邊注射邊往下退造影管，觀察宮腔下段及宮頸管情況,避免遺漏該處病變。術(shù)后囑病人2周內(nèi)禁止盆浴、性生活。術(shù)后會行電話隨訪。病人休息半小時無不適可離開。

1.4 觀察指標(biāo) 宮腔形態(tài)，以及宮腔息肉、黏膜下肌瘤的大小、數(shù)量、形態(tài)、位置，宮腔粘連帶形狀、位置。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2種方法對宮腔息肉診斷結(jié)果的比較 2D+3D超聲、宮腔水造影對宮腔息肉造影見圖1。宮腔水造影對宮腔息肉診斷的靈敏度、特異度和符合率均高于2D+3D超聲方法(P<0.01)(見表1～2)。

表1 2D+3D超聲、宮腔水造影2種方法分別對宮腔息肉的診斷情況

宮腔鏡2D+3D 陽性 陰性 宮腔水造影 陽性 陰性 合計陽性1126215618174陰性45118 9154163合計157180 165172337χ245.70238.39—P<0.01<0.01—

表2 2D+3D超聲、宮腔水造影2種方法對宮腔息肉的診斷價值比較

方法靈敏度/%特異度/%符合率/%2D+3D64.3772.3968.25宮腔水造影89.6694.4891.99χ215.557.2727.79P<0.01<0.01<0.01

2.2 2種方法對黏膜下肌瘤診斷結(jié)果的比較 2D+3D超聲、宮腔水造影對黏膜下肌瘤造影見圖2。宮腔水造影對黏膜下肌瘤診斷的靈敏度、特異度和符合率均高于2D+3D超聲方法(P<0.01)(見表3～4)。

2.3 2種方法對宮腔粘連診斷結(jié)果的比較 2D+3D超聲、宮腔水造影對宮腔粘連造影見圖3。宮腔水造影對宮腔粘連診斷的靈敏度、特異度和符合率均高于2D+3D超聲方法(P<0.01)(見表5～6)。

表3 2D+3D超聲、宮腔水造影2種方法分別對黏膜下肌瘤的診斷情況

宮腔鏡2D+3D超聲 陽性 陰性 宮腔水造影 陽性 陰性 合計陽性391247 4 51陰性351283160163合計74140 50164214χ251.94176.97—P<0.01<0.01 —

表4 2D+3D超聲、宮腔水造影2種方法對黏膜下肌瘤的診斷價值比較

方法靈敏度/%特異度/%符合率/%2D+3D76.4778.5378.04宮腔水造影92.1698.1696.73χ26.397.1854.38P<0.05<0.05<0.01

表5 2D+3D超聲、宮腔水造影2種方法分別對宮腔粘連的診斷情況

宮腔鏡2D+3D超聲 陽性 陰性 宮腔水造影 陽性 陰性 合計陽性3744651681陰性808318145163合計117 127 83161244χ20.25115.46—P>0.05<0.01—

表6 2D+3D超聲、宮腔水造影2種方法對宮腔粘連的診斷價值比較

方法靈敏度/%特異度/%符合率/%2D+3D45.6850.9249.18宮腔水造影80.2588.9686.07χ212.499.5024.24P<0.01<0.05<0.01

3 討論

3.1 宮腔病變聲像圖 宮腔息肉：單個、多個長條狀均勻稍高回聲團(tuán)從宮內(nèi)膜表面隆起，基底窄、蒂部與內(nèi)膜相連，內(nèi)膜的基底層無中斷，不破壞宮腔正常形態(tài)，水造影見充盈缺損[2]。子宮黏膜下肌瘤:宮腔內(nèi)類圓形低回聲團(tuán)，自肌層突向?qū)m腔，蒂部與子宮肌層延續(xù)，表面有內(nèi)膜覆蓋[3]，水造影有充盈缺損。宮腔粘連：曾有宮腔操作史引起子宮內(nèi)膜過度損傷,導(dǎo)致宮腔肌層間相互粘連,繼而引起月經(jīng)減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕等一系列臨床癥狀[4]，輕度粘連為細(xì)線狀強(qiáng)回聲連宮壁間，中度粘連宮腔形態(tài)欠規(guī)則，見條索狀弱回聲連宮壁間，重度粘連為宮腔形態(tài)不規(guī)則甚至宮腔狹窄[5]。

3.2 宮腔病變檢查方式 目前診斷宮腔病變的主要方式是子宮輸卵管X線造影(HSG)、超聲檢查和宮腔鏡。HSG因為有X線輻射，檢查后需要避孕3個月才能懷孕，且由于部分病人對碘油過敏、碘油吸收較慢致檢查后容易形成肉芽腫等缺點致臨床應(yīng)用受限，且HSG對于宮腔病變顯示分辨率不高，診斷準(zhǔn)確性較差。宮腔鏡是宮腔病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，是有創(chuàng)檢查、需住院、費用較高，且宮腔鏡不能顯示宮腔與子宮肌層的關(guān)系，因此有其局限性。超聲檢查具有安全無輻射、創(chuàng)傷小、操作簡便易行、重復(fù)性好、無明顯并發(fā)癥等優(yōu)點，臨床應(yīng)用起來較為方便，但是傳統(tǒng)超聲檢查與超聲新技術(shù)在宮腔占位性病變診斷中診斷效能如何？本文以此為研究目的進(jìn)行分析探討。

3.3 2種檢查方法應(yīng)用評價比較分析 宮腔水造影與2D+3D超聲診斷宮腔息肉比較，宮腔水造影的靈敏度、特異度和符合率均顯著高于2D+3D超聲。傳統(tǒng)經(jīng)陰道二維超聲，優(yōu)點是經(jīng)濟(jì)方便、容易操作，分辨率較經(jīng)腹部超聲提高很多，對于宮腔病變的顯示較好，而3D超聲擅長對于宮腔形態(tài)譬如子宮畸形或?qū)m腔狹窄作出判斷，對于聲阻抗差較大的能在2D超聲上顯示較好的宮腔占位性病變起到錦上添花的作用，可以進(jìn)一步顯示宮腔占位性病變的立體三維結(jié)構(gòu)，但對于2D上顯示不好的占位性病變3D顯示效果同樣也較差[7]。本研究中部分病例因為息肉較小或者不典型者容易漏診，另有子宮內(nèi)膜局部增生類似于宮腔息肉聲像而被誤診，還有部分回聲偏高的黏膜下肌瘤聲像圖類似宮腔息肉而致誤診。而且2D+3D對宮腔息肉大小測量存在誤差。4D-HyCoSy采用新型造影劑聲諾維雖在評估輸卵管通暢性上準(zhǔn)確性高，卻因為造影劑的“遮擋”對宮腔病變漏診的多，因此采用向?qū)m腔注入0.9%氯化鈉溶液，使宮腔膨隆，形成觀察宮腔的一個良好透聲窗，就是所謂的“水造影成像”[8]，可增加子宮肌層、內(nèi)膜與宮腔間的聲阻抗差，提高宮腔病變的顯示率及診斷準(zhǔn)確率。另宮體下段及宮頸管息肉會和不孕相關(guān),尤其大的宮腔息肉會影響精子進(jìn)入宮腔，阻礙精子與卵子匯合,影響懷孕,故檢查需注意。本研究中造影組漏診了一部分宮腔息肉，分析原因為位于宮腔下段的較小息肉，縮小球囊后想騰出空間觀察占位，但因球囊過小無法卡住宮頸內(nèi)口致脫管，宮腔下段無法充盈而無法觀察，筆者多次操作后總結(jié)得出經(jīng)驗為操作時需懟住造影管慢撤管、快推注液體,同時存儲動態(tài)圖像，然后回放觀察,以便于對宮腔下段、宮頸內(nèi)口處及宮頸管病變查探。

宮腔水造影與2D+3D超聲診斷黏膜下肌瘤比較，宮腔水造影的靈敏度、特異度和符合率均顯著高于2D+3D超聲。按照歐洲宮腔鏡學(xué)會黏膜下肌瘤分類標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[9]，該分類方法旨在進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)方式的選擇。對于手術(shù)方式的選擇，術(shù)前的超聲評估顯得至關(guān)重要，因為宮腔鏡對位于宮腔內(nèi)部分病變顯示清晰，但對黏膜下肌瘤累及肌層的體積無法評估。本研究中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)2D超聲檢查時因為黏膜下肌瘤與肌層及內(nèi)膜間的聲阻抗差較大，對于肌瘤的辨認(rèn)以及分型判斷不難，難在對于宮腔形態(tài)受多發(fā)肌瘤擠壓或?qū)m腔本身病變導(dǎo)致宮腔變形難辨內(nèi)膜線時黏膜下肌瘤很難分型，應(yīng)用3D超聲能夠提高肌瘤與宮腔的立體關(guān)系，但是對于2D聲像圖上顯示不滿意的占位3D圖像依然不能質(zhì)的提高，有此時應(yīng)用了宮腔輸卵管四維超聲造影聯(lián)合應(yīng)用聲諾維以及水造影模式，大大提高了黏膜下肌瘤的顯示率，黏膜下肌瘤的分型判斷很容易。

宮腔水造影與2D+3D超聲診斷宮腔粘連比較，宮腔水造影的靈敏度、特異度和符合率均顯著高于2D+3D超聲。本研究中宮腔粘連較輕、不典型者與正常內(nèi)膜難分辨，2D和3D均較難顯示，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液做造影劑明顯提高了粘連帶的診斷準(zhǔn)確率，為避免氣體干擾圖像質(zhì)量，往球囊注水或是經(jīng)導(dǎo)管往宮腔注水時避免氣體進(jìn)入，聲諾維造影后用0.9%氯化鈉溶液沖洗宮腔稀釋至聲諾維造影劑信號消失，宮腔呈無回聲區(qū)，多角度、多切面在造影劑沖擊下動態(tài)觀察，若是粘連帶會兩端粘在宮壁上上下擺動，若是黏液則會大部分從宮壁脫落而移動，但仍有一部分造影診斷粘連帶者宮腔鏡結(jié)果沒有粘連，故無論是2D+3D超聲還是宮腔水造影對于宮腔粘連診斷符合率均不是很高，分析原因可能為部分脫落內(nèi)膜或黏液帶在宮腔插管過程中被擠壓粘在宮壁上較牢固而被誤診為宮腔粘連帶。

綜上所述，經(jīng)陰道宮腔水造影對宮腔病變的評價較二維及三維超聲具有優(yōu)勢,而且具有無創(chuàng)、安全無輻射、操作簡便易行、重復(fù)性好、無明顯并發(fā)癥等優(yōu)點，可以作為臨床不孕癥病人尋找不孕原因的一種篩查手段。