代文濤，席 彪，劉 娣，朱德浩，王南海

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)因術(shù)中常需截骨、應(yīng)用止血帶等手術(shù)操作，導(dǎo)致病人術(shù)后尤其是進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)疼痛劇烈，影響病人術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行以及效果[1]。單純的羅哌卡因行連續(xù)股神經(jīng)阻滯目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。但根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)羅哌卡因濃度過高，會(huì)影響股四頭肌肌力，無法進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，而濃度過低，會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，局部應(yīng)用能夠增強(qiáng)局麻藥的神經(jīng)阻滯效應(yīng)，改善術(shù)后疼痛[2]。本研究擬以右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于連續(xù)股神經(jīng)阻滯，觀察老年病人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年在我院診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎，接受單側(cè)、初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療的病人60例，所有病人及其法定代理人同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡55～75歲;(2)術(shù)前基礎(chǔ)血壓控制在160/95 mmHg以下;(3)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)右美托咪定過敏者；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；(3)合并房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過緩者；(4)有凝血功能異常和局部注射部位感染者；(5)有認(rèn)知功能障礙者。所有入選病人以1∶1的比例隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)，各30例。2組病人在年齡、年齡比例、性別組成、ASA分級(jí)、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)停留時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料及手術(shù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間的比較

*示χ2值

1.2 麻醉方法 病人術(shù)前均不給予任何術(shù)前用藥，入室后常規(guī)吸氧2 L/min，并監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)。建立靜脈通路后，靜脈給予咪達(dá)唑侖40 μg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg。

超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯并置管：病人仰臥位，腹股溝表面皮膚消毒，超聲探頭放置在可以顯示股動(dòng)脈或股神經(jīng)的位置，識(shí)別股神經(jīng)后，在大腿外側(cè)、探頭邊緣外側(cè)1 cm處進(jìn)行皮膚消毒。由外向內(nèi)，朝向股神經(jīng)，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針。神經(jīng)刺激儀設(shè)置為(0.5 mA,0.1 ms)，當(dāng)針與神經(jīng)接近時(shí)會(huì)引出股四頭肌群的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)?；爻闊o血后，給予5 mL 0.2%(體積分?jǐn)?shù))羅哌卡因來確定針的位置是否合適。位置確定后，置入導(dǎo)管，并妥善縫線固定，D組將0.2%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定15 mL注入,C組將0.2%羅哌卡因15 mL注入,所有操作均由同一名麻醉醫(yī)生完成。麻醉誘導(dǎo)及維持：股神經(jīng)注藥后，2組均進(jìn)行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，然后置入喉罩，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)吸入1.0%七氟醚，復(fù)合靜脈泵入丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，并間斷推注順式阿曲庫(kù)銨以維持麻醉。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 手術(shù)完畢后，D組病人鎮(zhèn)痛藥液配方0.2%羅哌卡因+0.1 μg·kg-1·h-1右美托咪定，C組病人鎮(zhèn)痛藥液配方0.2%羅哌卡因。自控鎮(zhèn)痛背景劑量為5 mL/h，復(fù)合沖擊量5 mL/15 min，連續(xù)應(yīng)用48 h以上。當(dāng)靜息下疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分≥4分，病人優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯泵復(fù)合量沖擊，5 min后如無改善，則肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多50～100 mg；當(dāng)疼痛無法忍耐，靜息下NRS評(píng)分≥6分，則肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶100 mg,并分別記錄48 h使用量。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果觀察 術(shù)前，手術(shù)后3、6、12、24及48 h觀察病人靜息痛及平臥位連續(xù)行屈膝60°運(yùn)動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)痛NRS分值(以0分為無痛，10分代表疼痛最劇烈)，以及術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的Scott鎮(zhèn)靜評(píng)分(0分：清醒;1分：輕度欲睡；2分：中度欲睡，易喚醒；3分：嗜睡，可喚醒；4分：難喚醒；5分：不能喚醒)。以上評(píng)估均由未參與麻醉的2名麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)。

1.4.2 股四頭肌肌力 術(shù)前，術(shù)后24、48 h，病人取平臥位屈膝60°，用徒手測(cè)力法進(jìn)行股四頭肌最大等長(zhǎng)收縮的力量測(cè)量，由病人床位醫(yī)生進(jìn)行測(cè)定并提供分級(jí)數(shù)據(jù)：0級(jí)，肌肉無收縮；1級(jí)，有輕微收縮但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)；2級(jí)，關(guān)節(jié)可水平方向運(yùn)動(dòng)，但不能夠?qū)瓜轮亓Γ?級(jí)，能對(duì)抗下肢重力，但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)，能對(duì)抗下肢重力且能夠?qū)挂欢ㄗ枇Γ?級(jí)，能對(duì)抗強(qiáng)大的阻力進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。同一時(shí)間點(diǎn)的股四頭肌肌力評(píng)分與運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分可同時(shí)進(jìn)行。

1.4.3 不良反應(yīng) 記錄2組鎮(zhèn)痛有效率(未使用其他藥物鎮(zhèn)痛補(bǔ)救方案的病人所占各分組的百分比)，并觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況：惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩(HR<55次/分)、呼吸抑制(呼吸頻率≤10次/分且SpO2≤90%持續(xù)1 min)、過度鎮(zhèn)靜(鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4分)、低血壓(收縮壓<90 mmHg)等并記錄次數(shù)，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥即停用鎮(zhèn)痛泵1 h并對(duì)癥處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較 2組病人術(shù)前靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛的NRS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。術(shù)后6、12、24、48 h D組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛的NRS評(píng)分均明顯低于C組(P<0.05～P<0.01)(見表2～3)。D組病人在術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于C組(P<0.01)(見表4)。

分組術(shù)前術(shù)后 3 h6 h12 h24 h48 h D組5.13±1.780.67±0.881.33±0.921.57±1.101.53±0.861.60±1.07C組5.10±1.820.70±0.912.00±0.742.23±0.862.47±0.972.57±1.04t0.060.133.112.593.973.56P>0.05>0.05<0.01<0.05<0.01<0.01

分組術(shù)前術(shù)后 3 h6 h12 h24 h48 h D組7.43±1.611.70±1.372.17±0.922.77±1.452.73±1.232.90±1.18C組7.93±1.532.17±1.493.37±1.103.63±1.244.10±1.244.43±1.01t1.231.273.882.474.305.40P>0.05>0.05<0.01<0.05<0.01<0.01

分組3 h6 h12 h24 h48 hD組1.97±0.812.37±0.672.33±0.762.27±0.691.93±0.78C組0.93±0.830.90±0.711.00±0.690.87±0.730.77±0.68t4.918.257.107.636.14P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 2組股四頭肌肌力評(píng)分比較 2組病人術(shù)前及術(shù)后24、48 h股四頭肌肌力評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )(見表5)。

分組術(shù)前術(shù)后 24 h 48 h D組4.40±0.774.27±0.644.07±0.58C組4.33±0.924.17±0.704.03±0.56t0.320.580.27P>0.05>0.05>0.05

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組病人術(shù)后均未使用其他藥物鎮(zhèn)痛補(bǔ)救方案，稍有鎮(zhèn)痛不足，以神經(jīng)阻滯泵復(fù)合量沖擊，5 min內(nèi)均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。2組病人術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但D組病人術(shù)后心動(dòng)過緩和低血壓發(fā)生率明顯高于C組(P<0.05)(見表6)，不良反應(yīng)在停用鎮(zhèn)痛泵1 h后均有改善，無需對(duì)癥處理。

表6 2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n;百分率(%)]

*示矯正χ2值

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后病人可產(chǎn)生劇烈疼痛，這些疼痛主要是由于股四頭肌痙攣和術(shù)中應(yīng)用止血帶造成的缺血再灌注損傷，釋放炎性介質(zhì)所造成[1]。但術(shù)后病人又需要當(dāng)天就開始進(jìn)行功能鍛煉，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛就極為重要。近些年來，股神經(jīng)連續(xù)阻滯經(jīng)常被用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但濃度過高的羅哌卡因會(huì)造成過度阻滯，影響術(shù)后股四頭肌肌力，增加了術(shù)后鍛煉時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床應(yīng)用以0.2%(體積分?jǐn)?shù))羅哌卡因?yàn)橹?，ELEDJAM等[3]報(bào)道，0.2%的藥物濃度是鎮(zhèn)痛的合適濃度。但據(jù)臨床使用效果觀察，0.2%的羅哌卡因常會(huì)出現(xiàn)阻滯不完善，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，從而影響術(shù)后鍛煉的效果。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻滯作用，目前已廣泛應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中，并取得了很好的治療效果和社會(huì)效益[4]。近些年來，逐漸有研究[2]表明右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，可以顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間[2]。所以本研究在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不僅顯著增強(qiáng)了靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果，而且具有良好的鎮(zhèn)靜效果，可以很好地緩解病人術(shù)后焦慮等癥狀，并且不會(huì)影響股四頭肌肌力，降低了術(shù)后發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。其具體機(jī)制可能與以下幾種原因有關(guān)：(1)羅哌卡因是通過抑制神經(jīng)細(xì)胞上Na+通道開放而阻滯神經(jīng)電位的傳導(dǎo)，達(dá)到神經(jīng)阻滯的作用。右美托咪定直接作用于Aδ和C傳入神經(jīng)纖維，增加K+通道的開放并使細(xì)胞發(fā)生超極化，從而加強(qiáng)羅哌卡因?qū)a+通道的抑制，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)[5]。(2)右美托咪定激活脊髓背角α2C和α2A受體，減少前痛傳遞分子、P物質(zhì)、谷氨酸的分泌以及中間神經(jīng)元的超極化，從而直接抑制痛覺的傳遞[6]。(3)右美托咪定激動(dòng)注射部位外周血管平滑肌細(xì)胞上α2腎上腺素能受體引起微循環(huán)血管收縮，降低羅哌卡因的吸收也能夠延長(zhǎng)其作用時(shí)間[7]。(4)右美托咪定的高脂溶性使其給藥后能夠迅速吸收入血，作用于藍(lán)斑和脊髓內(nèi)的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8]。右美托咪定吸收入血后，作用于藍(lán)斑的α2受體，通過內(nèi)源性睡眠促進(jìn)作用途徑發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，從而形成自然的睡眠模式，病人非常容易喚醒并配合指令動(dòng)作[9]。小劑量的右美托咪定即可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定可引起低血壓、心動(dòng)過緩等血流動(dòng)力學(xué)的不良反應(yīng)，這與右美托咪定激動(dòng)突觸前的α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素釋放有很大的關(guān)系[10]。所以對(duì)于高齡、合并房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、肝腎功能不全的病人，應(yīng)慎用右美托咪定，并在使用該藥物時(shí)密切監(jiān)護(hù)病人生命體征。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行連續(xù)股神經(jīng)阻滯可以安全地應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，不僅增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛時(shí)間，而且可以產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)靜效果，并不影響股四頭肌肌力，是一種比較理想的鎮(zhèn)痛方法。