賈鵬企，李天亮，白鴻暉，韓紅，候雪婷

1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西太原 030001；2.山西省心血管病醫(yī)院超聲科，山西太原 030024； *通訊作者 李天亮tlli2013@163.com

急性呼吸困難是最常見(jiàn)的臨床急危重癥之一，因其原因涉及循環(huán)、呼吸、代謝、血液等多個(gè)系統(tǒng)，故對(duì)其病因的快速鑒別診斷對(duì)于預(yù)后尤為重要。急性左心衰竭是急性心源性呼吸困難的常見(jiàn)病因，臨床醫(yī)師常采用超聲心動(dòng)圖[1]及血漿N 末端B 型腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）[2]進(jìn)行協(xié)助診斷，但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)[1,3]。近年研究表明，應(yīng)用超聲掃查肺臟時(shí)，肺組織氣液比例失衡及血管外肺水變化產(chǎn)生的偽像是肺臟超聲顯像的基礎(chǔ)[4]，且能夠較敏感地反映肺間質(zhì)水腫情況[5-6]。心源性呼吸困難的本質(zhì)是心臟射血或充盈功能受損導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，后者在肺臟超聲檢查觀察到的B 線可為心源性呼吸困難的鑒別診斷提供有效依據(jù)[7-8]。目前關(guān)于急性左心衰竭患者肺超聲B 線評(píng)分與超聲心動(dòng)圖、血漿NT-proBNP 之間的關(guān)系研究較少。本研究擬通過(guò)觀察急性呼吸困難患者中三者的表現(xiàn)，探討肺超聲B 線評(píng)分在急性呼吸困難病因鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1—5月因急性呼吸困難收治于山西省心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科的55 例患者，其中男28 例，女27 例；年齡33～86 歲，平均（61.8±13.1）歲。分別由1 名主任醫(yī)師及1 名副主任醫(yī)師根據(jù)急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)納入患者明確診斷，并分為急性左心衰呼吸困難組（Ⅰ組）和非心衰呼吸困難組（Ⅱ組）。Ⅰ組31 例，其中男17 例，女14 例，病因主要為急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病及冠心??；Ⅱ組24 例，其中男11 例，女13 例，病因主要為慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫急性加重、支氣管哮喘急性發(fā)作等。記錄兩組患者的年齡、血壓、心率、血氧飽和度、血清肌酐、血清尿素氮等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴為急性呼吸困難；②年齡≥18 歲；③起病時(shí)間<12 h；④呼吸頻率>24 次/min。排除先天性心臟病、肋骨骨折、胸部畸形、嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性肺疾病、肝腎功能不全、拒行肺超聲檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)20181203）；患者或委托人已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid-q 彩色多普勒超聲診斷儀。肺超聲檢查使用探頭12L RS，探頭頻率7.5～10 MHz。患者取平臥位或半臥位，以胸骨旁線、腋前線、腋后線及第四肋間水平連線為界，將雙側(cè)胸壁分為8 個(gè)區(qū)域。將探頭垂直置于肋間進(jìn)行掃查，采集B 線最多區(qū)域的超聲圖像。參照Enghard 等[5]的方法計(jì)算B 線評(píng)分，最終將各區(qū)域評(píng)分相加得出B 線總分（表1）。心臟超聲檢查使用探頭M4S RS，探頭頻率1～5 MHz。測(cè)定超聲心動(dòng)圖基本參數(shù)左心房前后徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），所有參數(shù)均測(cè)量3 次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。肺超聲B 線評(píng)分與NT-proBNP 及超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC），并判斷最佳臨界點(diǎn)。P<0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、收縮壓、心率、血氧飽和度、血清肌酐、血清尿素氮等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組急性呼吸困難患者一般臨床資料比較（±s）

分組例數(shù)年齡（歲）心率（次/min）收縮壓（mmHg）血氧飽和度（%）血清肌酐（μmol/L）血清尿素氮（mmol/L）Ⅰ組 31 63.35±13.64 92.97±7.41 125.97±5.12 96.33±1.53 69.37±17.13 5.51±1.29 4.94±1.14 t 值 0.988 1.734 0.976 -0.744 1.896 1.726Ⅱ組24 59.83±12.39 89.33±8.08 122.38±11.14 96.77±2.81 61.46±12.67 P 值0.328 0.089 0.333 0.460 0.063 0.090

2.2 肺超聲B 線評(píng)分與NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖參數(shù) 本組肺超聲B 線聲像圖表現(xiàn)為起自胸膜線并與其垂直，線樣強(qiáng)回聲，呈激光樣散射延伸至屏幕底端，無(wú)衰減，隨肺滑動(dòng)而活動(dòng)（圖1）。與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者B 線評(píng)分、NT-proBNP、LAD、LVEDD、LVESD明顯增高，LVEF 顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。Pearson 相關(guān)分析顯示，肺超聲B 線評(píng)分與LAD、LVEDD、LVESD 呈正相關(guān)（r=0.398、0.352、0.411，P<0.05），與NT-proBNP呈高度正相關(guān)（r=0.799，P<0.05），與LVEF 呈高度負(fù)相關(guān)（r=-0.835，P<0.05）。見(jiàn)圖2、3。

2.3 ROC 曲線分析 肺超聲B 線評(píng)分預(yù)測(cè)心源性呼吸困難的AUC 為0.922（95%CI0.855～0.989，P<0.01）。當(dāng)肺超聲B 線評(píng)分最佳臨界點(diǎn)為11.5 時(shí)，敏感度為77.4%、特異度為95.8%（圖4）。

圖1 男，64 歲，急性左心衰竭（NYHA 分級(jí)Ⅳ級(jí)）。肺超聲聲像圖示B 線為起自胸膜線（箭頭）并垂直延伸至屏幕邊緣的激光樣強(qiáng)回聲（箭）

表3 各組急性呼吸困難患者肺超聲B 線評(píng)分、NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

表3 各組急性呼吸困難患者肺超聲B 線評(píng)分、NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

注：NT-proBNP 為N 末端-B 型腦鈉肽前體，LAD 為左心房前后徑，LVEDD 為左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD 為左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)

分組肺超聲B 線評(píng)分血漿NT-proBNP（pg/ml）LAD（mm）LVEDD（mm）LVESD（mm）LVEF（%）Ⅰ組 14.03±4.31 2829.0（702，4864） 42.16±6.25 59.71±8.63 48.03±9.61 44.74±5.28 54.50±5.54 t/Z 值 6.892 7.468 6.186 6.705 7.757 -6.733Ⅱ組7.08±2.73 644.5（201，1753）33.83±2.30 47.29±3.11 32.29±2.81 P 值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

圖2 急性呼吸困難患者肺超聲B 線評(píng)分與NT-proBNP 的相關(guān)性

圖3 急性呼吸困難患者肺超聲B 線評(píng)分與LVEF 的相關(guān)性

圖4 肺超聲B 線評(píng)分診斷心源性呼吸困難的ROC 曲線

3 討論

急性左心衰患者左心功能受損時(shí)肺循環(huán)壓力急劇增高，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，典型臨床表現(xiàn)為急性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰；病理表現(xiàn)為肺泡充血腫脹、小葉間隔變厚、血管外肺水量增多[10]。急性左心衰患者住院死亡率為12%，1年病死率高達(dá)30%[11]。故對(duì)其早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估肺水腫對(duì)控制心衰進(jìn)展、提高患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要。

肺超聲B 線的產(chǎn)生機(jī)制是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)液體量增多，氣液比例失衡，氣-液間的聲阻抗差加大，超聲波在氣體、液體的界面產(chǎn)生強(qiáng)烈混響所形成的偽像[4,10]。研究發(fā)現(xiàn)肺超聲B 線與血管外肺水具有顯著相關(guān)性，能夠較靈敏地反映危重患者肺水腫、間質(zhì)纖維化等肺部間質(zhì)病變[5-6,12]。當(dāng)急性心力衰竭導(dǎo)致肺水腫時(shí)，可以產(chǎn)生B 線，表現(xiàn)為雙肺彌漫遍布，胸膜線規(guī)則，其間距為（7±1）mm；經(jīng)利尿治療后B 線可消失，多伴有LVEF 降低、胸腔積液[7,13]。故急性左心衰肺水腫時(shí)，肺超聲B 線可用于心源性呼吸困難的鑒別診斷[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性左心衰呼吸困難組患者B 線評(píng)分顯著高于非心衰呼吸困難組，且兩組肺超聲B 線評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉小禾等[14]的研究結(jié)果一致，表明肺超聲B 線評(píng)分對(duì)于臨床快速鑒別診斷心源性呼吸困難具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

在病理狀態(tài)下，NT-proBNP 多由心室肌細(xì)胞合成分泌，其水平升高與心室壁張力和心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)，是臨床診斷心力衰竭的重要指標(biāo)[2-3,15]。本研究結(jié)果顯示，急性左心衰呼吸困難患者NT-proBNP 水平顯著高于非心衰呼吸困難患者，與Boerrigter 等[16]的研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果顯示肺超聲B 線評(píng)分與NT-proBNP 呈正相關(guān)，其原因可能為急性左心衰竭期間患者的左心室舒張壓力增高，該因素可促進(jìn)機(jī)體血漿NT-proBNP 的分泌及肺部B 線的產(chǎn)生，從而表明肺超聲B 線評(píng)分在心源性呼吸困難鑒別診斷、協(xié)助臨床診斷左心衰方面與NT-proBNP 意義相同；但由于NT-proBNP 受患者年齡、基礎(chǔ)心腎功能、體重指數(shù)、內(nèi)生肌酐清除率等因素的影響，故肺超聲B 線在快速鑒別診斷急性左心衰方面較血漿NTproBNP 更具優(yōu)勢(shì)[2-3,15]。

本研究中，7 例患者肺超聲B 線較少而NTproBNP 水平增高顯著，分析其原因可能是患者在入院前使用利尿劑，排尿增加從而導(dǎo)致肺水腫減輕，但NT-proBNP 變化延遲。4 例肺超聲B 線偏多而NTproBNP 在正常范圍，分析其原因可能是患者肺水腫發(fā)生時(shí)間短，而在這期間NT-proBNP 尚未增高，亦或由于肺部B 線不能完全區(qū)別間質(zhì)病變性質(zhì)，故對(duì)存在肺部基礎(chǔ)疾病而心功能尚好的患者可能具有一定的影響。

急性左心衰時(shí)心臟泵血功能障礙，故其左心收縮、舒張功能較正常人偏低，當(dāng)LVEF<50%提示左心室收縮功能減低[9]。超聲心動(dòng)圖所測(cè)量的基本參數(shù)可以準(zhǔn)確評(píng)估急性呼吸困難患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能，但其主要有賴于超聲檢查水平，存在一定的主觀性。本研究結(jié)果顯示，急性左心衰呼吸困難組患者LAD、LVEDD、LVESD 高于非心衰呼吸困難組，而LVEF 低于非心衰呼吸困難組，且肺超聲B 線評(píng)分與LAD、LVEDD、LVESD、LVEF 均有相關(guān)性，尤以LVEF 最為顯著，表明當(dāng)左心泵血功能受損時(shí)，隨著參數(shù)LAD、LVEDD、LVESD 增大、LVEF 降低，患者肺部B 線數(shù)量增加，提示導(dǎo)致患者B 線評(píng)分增加的血流動(dòng)力學(xué)因素是左心充盈壓力升高[8,11]，從而表明肺超聲B 線評(píng)分在一定程度上能反映左心結(jié)構(gòu)及收縮功能，也進(jìn)一步證實(shí)了肺超聲B 線評(píng)分在心源性呼吸困難快速鑒別診斷方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值。此外本研究發(fā)現(xiàn)，肺超聲B 線評(píng)分不僅是對(duì)左心室收縮或舒張功能進(jìn)行評(píng)估，而且是對(duì)整體心功能的宏觀評(píng)估。然而由于患者多為急危重癥入院，尚未行舒張功能測(cè)定，關(guān)于肺超聲B 線評(píng)分與左心室舒張功能的關(guān)系，還需后續(xù)進(jìn)一步觀察。

本研究中肺超聲B 線評(píng)分預(yù)測(cè)心源性呼吸困難的AUC>0.9，表明其具有較高的診斷價(jià)值，以B 線評(píng)分>11.5 診斷心源性肺水腫所致呼吸困難的敏感度為77.4%，特異度95.8%，與既往部分研究結(jié)果類似[1,8,11,17]；但診斷效能與Miglioranza 等[18]的研究成果相比則較差，分析其原因可能與本研究納入急性呼吸困難患者病情危重、年齡偏大及基礎(chǔ)病復(fù)雜等多種因素相關(guān)。此外，本研究尚未對(duì)急性呼吸困難患者接受臨床治療癥狀好轉(zhuǎn)后或短期內(nèi)患者再次發(fā)病入院的肺部超聲進(jìn)行研究，因此能否可以將肺超聲B 線評(píng)分用于評(píng)估臨床療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)尚需后續(xù)進(jìn)一步觀察確認(rèn)。

本研究具有一定的局限性：①納入患者病情較危重，罹患基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，一定程度上影響對(duì)研究結(jié)果的判斷；②肺超聲B 線不能嚴(yán)格區(qū)分肺間質(zhì)的病變性質(zhì)，故對(duì)于部分合并肺臟基礎(chǔ)疾病的患者，仍需結(jié)合其他臨床資料明確診斷；③本研究樣本量偏少，存在一定的偏倚，研究結(jié)果無(wú)法完全應(yīng)用于所有急性呼吸困難者，還需進(jìn)一步探討。

總之，對(duì)急性左心衰竭引起肺水腫導(dǎo)致的心源性呼吸困難的快速鑒別對(duì)患者癥狀好轉(zhuǎn)、心衰控制具有重要意義。肺超聲B 線評(píng)分可快速判斷急性呼吸困難病因、協(xié)助臨床診斷急性左心衰竭，并且能在一定程度上間接評(píng)估左心結(jié)構(gòu)和功能，且具有敏感、動(dòng)態(tài)、無(wú)輻射、可重復(fù)性高、快速便捷等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。