武含露，謝新立，晁芳芳，尚康康，程兵

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南鄭州 450052； *通訊作者 程兵 chengbing@zzu.edu.cn

原發(fā)性肺肉瘤樣癌（pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC）是一種罕見的、高度侵襲性的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），占肺惡性腫瘤的0.1%～0.4%[1]，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，故與其他亞型NSCLC 鑒別困難。PET/CT 是一種分子影像學(xué)檢查方法，能夠從解剖及代謝方面提供更加精確的診斷。目前關(guān)于PSC 的PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究擬回顧性分析PSC 的18F-FDG PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)及代謝特點(diǎn)，以期為提高對PSC 的認(rèn)識及診斷準(zhǔn)確率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年2月—2019年11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)穿刺或術(shù)后病理確診的PSC 患者27 例，其中男23 例，女4 例；年齡49～85 歲，平均（65.4±9.9）歲。納入患者均在治療前行18F-FDG PET/CT 檢查，主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、咯血等。2 例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，19 例有長期吸煙史。按照國際肺癌研究學(xué)會發(fā)布的第8 版肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，27 例患者中，Ⅰ期6 例，Ⅱ～Ⅳ期21 例。隨機(jī)選取同時(shí)期經(jīng)病理確診為NSCLC 患者200 例，其中Ⅰ期肺腺癌及肺鱗癌各50 例，Ⅱ～Ⅳ期腺癌及鱗癌各50 例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens PET/CT 掃描儀（Biography 64 Truepoint）。18F-FDG 由日本住友集團(tuán)醫(yī)用回旋加速器生產(chǎn)并通過自動化合成模塊自動化合成，放化純度>98%。檢查前患者禁食6 h 以上，血糖<8.0 mmol/L。經(jīng)靜脈注射顯像劑18F-FDG，囑患者于安靜狀態(tài)下休息60 min 后進(jìn)行掃描。CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120～250 mAs，層厚3 mm。PET 采用3D 掃描模式，頭部掃描3 min/床位，體部掃描1.5 min/床位，掃描范圍從顱頂至股骨上段。用CT 進(jìn)行衰減校正后進(jìn)行迭代法重建。重建后的圖像數(shù)據(jù)傳入Syngo 工作站，并使用TrueD 軟件將PET及CT 圖像進(jìn)行融合，重建后得到全身或局部軸位、冠狀位及矢狀位PET、CT、PET/CT 融合圖像。

1.3 圖像分析 由2 名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師采用盲法閱片，結(jié)論不一致時(shí)由第3 位醫(yī)師做出分析。分別記錄病灶的部位、大小、密度、邊緣、胸膜受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)測量病變部位的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）并記錄代謝特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。通過受試者工作特征（ROC）曲線獲得診斷PSC 的閾值。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 26 例PSC 為肺內(nèi)單發(fā)病灶，1 例同側(cè)肺可見轉(zhuǎn)移。27 枚病灶最大徑1.5～11.8 cm，平均（5.36±2.62）cm。其中最大徑≥3 cm 23 例，≥5 cm 14 例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14 例，SUVmax 為2.6～33.2。病灶體積較小時(shí)密度多較均勻，F(xiàn)DG 攝取較均勻。腫瘤較大時(shí)內(nèi)可見液化壞死區(qū)，F(xiàn)DG 攝取不均勻增高，液化壞死區(qū)放射性分布稀疏。27 例病灶SUVmax 為7.7～52.3，平均21.74±10.96。影像學(xué)表現(xiàn)見圖1、2 及表1。

圖2 女，55 歲，PSC。A 為三維最大密度投影圖；右肺下葉軟組織腫塊，F(xiàn)DG 攝取不均勻性增高，SUVmax=35.2，內(nèi)可見液化壞死區(qū)FDG 攝取減低（B～G）；右側(cè)胸膜多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)FDG 攝取增高，SUVmax=36.7（H）；左側(cè)腎上腺軟組織結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG 攝取增高，SUVmax=8.5（I）；全身多處骨轉(zhuǎn)移，F(xiàn)DG 攝取增高，SUVmax=18.8（J）

表1 27 例PSC 患者的影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 PSC 組與其他NSCLC 組SUVmax 比較 Ⅰ期PSC 組患者SUVmax 高于肺腺癌及肺鱗癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；腫瘤最大徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅱ～Ⅳ期PSC 組SUVmax 顯著高于肺腺癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）；Ⅱ～Ⅳ期PSC 組SUVmax 高于肺鱗癌組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.192，表2）。SUVmax 診斷PSC 的ROC 曲線下面積為0.770。當(dāng)SUVmax 臨界值為19.85 時(shí)，診斷PSC 的敏感度為55.6%、特異度為89.0%（圖3）。

表2 PSC 組與NSCLC 組腫瘤最大徑及SUVmax 比較 (±s)

表2 PSC 組與NSCLC 組腫瘤最大徑及SUVmax 比較 (±s)

注：與PSC 組比較，*P<0.05

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圖3 SUVmax 診斷PSC 的ROC 曲線

3 討論

2015年WHO 肺腫瘤分類法將肺肉瘤樣癌定義為一組分化較差的伴有肉瘤成分或肉瘤樣分化的NSCLC，包括多形性癌、巨細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤5 種亞型[3]。PSC 是一種罕見的肺癌，多發(fā)生于60 歲以上長期吸煙的男性，本組患者中19 例有長期吸煙史，平均年齡（65.37±9.56）歲，與文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道相符。PSC 的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性，診斷主要依靠病理和免疫組化檢測。肉瘤樣癌可表達(dá)上皮性標(biāo)志物，如細(xì)胞角蛋白、抗細(xì)胞角蛋白單克隆抗體、上皮細(xì)胞膜抗原；同時(shí)也可表達(dá)間葉性標(biāo)志物，如波形蛋白等[4,7]。僅當(dāng)肉瘤樣成分中肉瘤樣組織所占比例>50%才可診斷為PSC；否則仍診斷為癌。因此，PSC 的影像學(xué)表現(xiàn)介于癌與肉瘤之間，既可表現(xiàn)為癌的毛刺、分葉，也可表現(xiàn)為肉瘤的體積大等特征，無特異性，較難鑒別。

PET/CT 能夠從代謝方面提供診斷依據(jù)，在腫瘤的鑒別診斷中具有重要作用。然而，既往研究中PSC的影像學(xué)特點(diǎn)分析多為CT 及增強(qiáng)CT 表現(xiàn)，PET/CT代謝特點(diǎn)研究較少[8]，且多數(shù)為個(gè)案報(bào)道。

PSC 好發(fā)于肺上葉，多為單發(fā)，且以周圍型多見，本研究中周圍型25 例（92.6%），與文獻(xiàn)[5,9-10]報(bào)道相符。由于PSC 的侵襲性強(qiáng)，腫瘤生長速度較快，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤直徑常較大[11]。本組腫瘤平均最大徑為（5.36±2.62）cm，腫瘤直徑≥5 cm 占51.9%。腫瘤體積較大時(shí)密度不均勻，內(nèi)部可見液化壞死區(qū)。腫塊邊界一般較清楚，邊緣可見分葉及毛刺，但鈣化、胸膜凹陷征較少見[12-13]。腫塊常以寬基底與胸膜相連，易侵犯胸膜、胸壁及鄰近組織。腫塊均可見FDG 攝取異常增高，體積小者代謝較為均勻，體積較大時(shí)內(nèi)部可見液化壞死。本研究中，13 例腫塊內(nèi)部液化壞死區(qū)放射性分布稀疏。由于PSC 的惡性程度較高，病灶的SUVmax 可能高于其他類型的NSCLC。Rapicetta 等[14]納入11 例Ⅰ期PSC 患者，其平均SUVmax 值明顯高于其他亞型NSCLC Ⅰ期患者。盡管本研究僅納入6 例Ⅰ期PSC 患者，但其SUVmax 明顯高于其他Ⅰ期NSCLC 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅱ～Ⅳ期PSC 患者SUVmax 明顯高于肺腺癌患者（P=0.003）；與肺鱗癌組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.192），但PSC 組的SUVmax 有高于肺鱗癌組的趨勢。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，以SUVmax>19.85 為界值，診斷PSC 的敏感度為55.6%，特異度為89.0%，提示PET/CT 檢查結(jié)果中的SUVmax或許可作為診斷PSC 并與其他類型NSCLC 鑒別的重要指標(biāo)[15]；也反映了PSC 具有高度侵襲性，且在早期即有高轉(zhuǎn)移潛力。在預(yù)后方面，Rapicetta 等[14]研究認(rèn)為SUVmax 可能與臨床、病理特征無相關(guān)性，無法預(yù)測患者的生存情況。PSC 的高代謝是否與病理及預(yù)后有關(guān)尚有待進(jìn)一步研究。

PET/CT 在PSC 分期中具有重要價(jià)值。本組患者中PET/CT 提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14 例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SUVmax 為13.51±8.80；其中2 例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 例伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；27 例PSC 中遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移7 例，其中6 例均可見腎上腺轉(zhuǎn)移，1 例見肝及雙腎轉(zhuǎn)移，1 例胃轉(zhuǎn)移，4 例多處骨轉(zhuǎn)移，PET 均表現(xiàn)為FDG 攝取不同程度增高。既往研究報(bào)道PSC可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨、肺、肝臟、腦、腎上腺等組織，但轉(zhuǎn)移至胃較少見[15-16]。本組中1 例PET/CT 提示胃底部胃壁增厚形成軟組織結(jié)節(jié)攝取FDG 增高，SUVmax 約23.5，經(jīng)手術(shù)切除后病理證實(shí)為肉瘤樣癌轉(zhuǎn)移。因此，當(dāng)胃腸道中發(fā)現(xiàn)由癌和肉瘤成分組成的腫瘤時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否肺內(nèi)為原發(fā)病灶[17]。PET/CT 可以為尋找原發(fā)灶及診斷提供重要信息。

本研究的局限性為樣本量較小，未對病例進(jìn)行隨訪及預(yù)后分析，有待今后進(jìn)一步研究PET 參數(shù)與PSC患者預(yù)后的相關(guān)性。

總之，PSC 患者的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，但PET/CT 表現(xiàn)在診斷和分期上更具優(yōu)勢，PET/CT 多表現(xiàn)為直徑較大的腫塊，內(nèi)可見片狀液化壞死區(qū)，邊緣可見毛刺及分葉，周圍型多貼胸膜生長，多數(shù)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶代謝活躍；與其他亞型NSCLC 相比，PSC 具有更高的糖代謝。當(dāng)SUVmax臨界值為19.85 時(shí)，可以更好地區(qū)分PSC 與其他類型的NSCLC，以提高PSC 的診斷準(zhǔn)確性。PET/CT 可為PSC 的鑒別診斷提供更有力的證據(jù)，并對PSC 分期具有重要作用。