王興成，顧在菊，張洪玉

（宿遷市沭陽(yáng)醫(yī)院超聲科 江蘇 宿遷 224600）

異位妊娠是常見(jiàn)的婦產(chǎn)科急腹癥，是導(dǎo)致孕婦死亡的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。異位妊娠多見(jiàn)于輸卵管。宮角妊娠因其位置特殊，在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，占異位妊娠的0.86%～2.56%，故誤診率較高。宮角妊娠主要指胎兒著床于輸卵管口與子宮交界處子宮角部宮腔內(nèi)。目前臨床對(duì)宮角妊娠診斷時(shí)，常會(huì)應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷。此種診斷方法可對(duì)子宮全貌與妊娠囊的關(guān)系進(jìn)行觀察，同時(shí)還可對(duì)妊娠囊體與宮腔的連接方式等進(jìn)行觀察，因而婦科疾病的診斷中得到了廣泛應(yīng)用[1]。此次研究將圍繞早期宮角妊娠超聲診斷與鑒別診斷的臨床價(jià)值及檢出率進(jìn)行論述，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年1月—2021年9月宿遷市沭陽(yáng)醫(yī)院收治的疑似早期宮角妊娠患者30例，均實(shí)施超聲診斷。年齡21～45歲，平均年齡（33.58±3.41）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似早期宮角妊娠者；②對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；②既往有精神病史者；③研究資料不全者。

1.2 方法

所有患者均應(yīng)用超聲診斷的方法，包括經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲，選用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀。腹部超聲探頭頻率為（2～5）MHz，陰道探頭頻率為（5～12）MHz。在行腹部超聲檢查前指導(dǎo)患者充盈膀胱，取仰臥位，經(jīng)腹觀察患者子宮大小、內(nèi)膜厚度、孕囊大小、形態(tài)與部位以及積液情況。在行經(jīng)陰道超聲檢查前指導(dǎo)患者排空膀胱，取截石位，將超聲探頭置入陰道中，探查宮頸、子宮腔、內(nèi)膜、附件等，并注意觀察妊娠囊的大小、位置、形態(tài)、包塊與周圍組織的關(guān)系，并對(duì)子宮角與輸卵管間之間的血流分布進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)宮角妊娠患者的超聲影像特點(diǎn)，包括孕囊周邊肌層厚度、孕囊與宮腔相通、宮角宮腔不對(duì)稱。超聲血流信號(hào)包括收縮期流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）[2]。統(tǒng)計(jì)彩色多普勒超聲對(duì)宮角妊娠的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲對(duì)宮角妊娠的檢出率

30例疑似早期宮角妊娠患者經(jīng)臨床綜合診斷確診21例（70.00%，21/30）。經(jīng)超聲檢查檢出21例，同臨床綜合診斷確診數(shù)一致，檢出率為100.00%。

2.2 早期宮角妊娠的超聲影像特點(diǎn)

確診宮角妊娠者在孕囊周邊肌層厚度、孕囊與宮腔相通、宮角宮腔不對(duì)稱方面同未確診宮角妊娠者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 早期宮角妊娠患者的血流信號(hào)

確診宮角妊娠同未確診宮角妊娠者在PSV對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。確診宮角妊娠同未確診宮角妊娠者EDV、RI對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 確診宮角妊娠者同未確診宮角妊娠者的血流信號(hào)對(duì)比（）

組別 例數(shù) PSV/（m·s-1） EDV/（m·s-1） RI確診宮角妊娠 21 0.45±0.14 0.15±0.08 0.61±0.26未確診宮角妊娠 9 0.47±0.12 0.27±0.14 0.41±0.13 t 0.342 2.186 2.290 P 0.736 0.042 0.034

3 討論

3.1 宮角妊娠的病因?qū)W研究

目前，臨床常見(jiàn)的異位妊娠類型主要以輸卵管妊娠為主，而宮角妊娠較為少見(jiàn)。宮角妊娠的臨床表現(xiàn)與其他類型的異位妊娠無(wú)明顯差異，以停經(jīng)、腹痛、陰道流血為主要癥狀表現(xiàn)。臨床診斷方法則以超聲、宮腔鏡為主。宮角妊娠系受精卵種植在子宮角部與輸卵管間部分界處近宮腔側(cè)，此種異位妊娠下受精卵雖著床于宮腔中，但因子宮角處的肌層薄弱，同時(shí)處于子宮動(dòng)脈體支與卵巢動(dòng)脈的匯合處，若未能實(shí)現(xiàn)對(duì)宮角妊娠的早期診斷，很容易導(dǎo)致子宮肌層與血管破裂，進(jìn)而造成大出血，危害患者的生命安全。

當(dāng)下臨床對(duì)宮角妊娠的病因?qū)W研究較少，但普遍認(rèn)為其發(fā)生與其他類型異位妊娠發(fā)生的原因接近。人工流產(chǎn)是異位妊娠發(fā)生的重要原因，反復(fù)終止妊娠易造成生殖器炎癥，而炎癥本身會(huì)導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生，且妊娠次數(shù)同異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，異位妊娠患者中存在流產(chǎn)史者達(dá)29.00%，既往流產(chǎn)次數(shù)＞2 次者占10.5%。除流產(chǎn)史外，異位妊娠的發(fā)生還可能與宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)。這可能是因?yàn)閷m內(nèi)節(jié)育器本身容易引發(fā)非細(xì)菌性輸卵管炎、盆腔感染等，但關(guān)于宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致異位妊娠的作用機(jī)制臨床尚存在多種爭(zhēng)議。其次還包括剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)易引發(fā)輸卵管損傷或?qū)е伦訉m內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連等，這會(huì)造成異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，孕齡女性吸煙、雌激素過(guò)量使用、黃體功能不全等均屬于異位妊娠的高危因素。

3.2 宮角妊娠患者的臨床治療研究

宮角妊娠的發(fā)病部位特殊，治療起來(lái)相對(duì)棘手。隨著近年來(lái)臨床對(duì)宮角妊娠研究的不斷深入，宮角妊娠的臨床治療方法也呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢(shì)。①期待療法：此種療法主要針對(duì)血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）＜1 000 U/L，直徑＜3 cm者。若宮角部位的血流較為豐富，隨時(shí)間遷移胎盤(pán)可能會(huì)向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，此時(shí)在密切監(jiān)測(cè)下可考慮正常分娩。但因?qū)m角部位肌層較為薄弱，所以風(fēng)險(xiǎn)較大，故臨床考慮正常分娩的情況較少。②藥物治療：主要治療藥物包括氨甲蝶呤、米非司酮。藥物治療適用于早期宮角妊娠患者，但其禁忌證較多，所以臨床單用藥物治療的案例較少。③手術(shù)治療：手術(shù)治療方案包括B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)。B超引導(dǎo)下清宮術(shù)可最大限度保全患者的生殖功能，但B超引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)操作者手術(shù)操作要求較高，若操作不佳易造成漏吸、清宮不全。微創(chuàng)手術(shù)有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，能在腹腔鏡或?qū)m腔鏡支持下，對(duì)病灶進(jìn)行清除并行清宮。但對(duì)于宮角妊娠破裂大出血患者來(lái)講，則必須應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)治療。在對(duì)宮角妊娠患者進(jìn)行治療時(shí)，臨床需充分結(jié)合患者的情況選擇治療方式，以孕囊情況確定治療方法，遵循個(gè)體化治療的原則。

臨床實(shí)踐表明，宮角妊娠患者的治療需要建立在對(duì)患者合理診斷的基礎(chǔ)上，因而需要加強(qiáng)對(duì)宮角妊娠的診斷[4]。既往提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括陰道不斷流血、子宮角突起、腹痛等，通過(guò)上述臨床癥狀可初步考慮為宮角妊娠，但僅依靠臨床癥狀很難實(shí)現(xiàn)對(duì)宮角妊娠的有效診斷。因而，臨床在對(duì)宮角診斷時(shí)往往會(huì)借助多種檢查方法，以提高診斷的準(zhǔn)確性。宮角妊娠患者的血清β-HCG水平高于輸卵管妊娠，且同正常妊娠接近，但血清β-HCG檢查本身很難實(shí)現(xiàn)對(duì)宮角妊娠的完全診斷，所以多被用作輔助檢查方法。臨床對(duì)異位妊娠患者實(shí)施診斷時(shí)常會(huì)應(yīng)用到超聲診斷。超聲診斷可在宮角妊娠的診斷中發(fā)揮重要作用，在診斷早期宮角妊娠的過(guò)程中主要涉及3種類型的影像圖：①首先胚囊型。此類患者會(huì)表現(xiàn)為子宮不對(duì)稱性增大，檢查宮腔內(nèi)無(wú)胚胎光環(huán)回聲，向兩側(cè)宮角進(jìn)行檢查可見(jiàn)宮腔線消失或在其消失的同時(shí)見(jiàn)胚囊光環(huán)，且有部分患者可見(jiàn)胚芽、胎心搏動(dòng)等，患者還可出現(xiàn)胚囊外側(cè)緣與極薄肌層的環(huán)繞，并與宮腔相通。②不均質(zhì)團(tuán)塊型。聲像圖表現(xiàn)為子宮不對(duì)稱性增大，宮腔掃查無(wú)妊娠囊，但掃查兩側(cè)宮角部位可見(jiàn)一側(cè)出現(xiàn)宮角突出，突出部存在團(tuán)塊不均質(zhì)回聲，且邊界較為清晰[5]。③殘留型。此類宮角妊娠患者表現(xiàn)為子宮增大不明顯，宮腔掃描無(wú)胎囊及妊娠物，但向?qū)m角處掃查可見(jiàn)一側(cè)宮角突出，突出宮角處的環(huán)狀暗區(qū)間可見(jiàn)強(qiáng)回聲、團(tuán)塊強(qiáng)回聲，外側(cè)緣肌層清晰。

宮角妊娠患者主要的聲像圖特點(diǎn)為宮角不對(duì)稱性增大，存在混合包塊，同時(shí)在超聲檢查過(guò)程中還可見(jiàn)子宮切面有孕囊回聲，但著床部位偏離宮腔，同時(shí)存在肌層包繞的情況，而在血流信號(hào)上則能發(fā)現(xiàn)孕囊及包塊周圍具有豐富的血流信號(hào)[6]。在超聲診斷時(shí)機(jī)方面，超聲診斷妊娠囊在1.0～2.0 cm時(shí)難度較低，但若妊娠囊＞2.5 cm，臨床診斷的難度則會(huì)增加。這主要是因?yàn)?，妊娠囊越大其膨大至外周就?huì)越明顯，且隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，脫膜反應(yīng)的超聲表現(xiàn)也會(huì)逐漸降低，所以對(duì)早期宮角妊娠患者實(shí)施及時(shí)診斷極為重要。在通常情況下，超聲診斷懷疑患者可能為宮角妊娠時(shí)，需結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行判斷，若發(fā)現(xiàn)孕囊直徑＜10 mm，不應(yīng)先實(shí)施定性診斷，可先進(jìn)行一定時(shí)間的觀察，若孕囊位置未見(jiàn)明顯變化需及時(shí)確診。

需要特別指出的是，臨床在實(shí)施超聲診斷的過(guò)程中，應(yīng)采用經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷的方法，以此來(lái)保證診斷的準(zhǔn)確性。經(jīng)陰道超聲具有分辨率高的優(yōu)勢(shì)，探頭進(jìn)入陰道后可對(duì)器官進(jìn)行聚焦，能避免腸道氣體、腹部脂肪對(duì)檢查結(jié)果的影響，且獲得的圖像更為清晰[7]。但經(jīng)陰道超聲本身聚焦＜10 cm，故遠(yuǎn)場(chǎng)顯示不理想，若包塊較大則無(wú)法完整顯示。腹部超聲具有遠(yuǎn)場(chǎng)顯示清楚以及能夠完整顯示大包塊的優(yōu)勢(shì)，并能對(duì)臟器間隙進(jìn)行掃查。但經(jīng)腹超聲需患者充盈膀胱，且更易受腸道氣體、腹部脂肪層的影響。因此臨床在對(duì)疑似宮角妊娠患者實(shí)施診斷時(shí)，應(yīng)考慮早期宮角妊娠的檢出率低這一情況，建議采用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲診斷的方法，以此來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確性[8]。

此外，在對(duì)宮角妊娠患者實(shí)施診斷時(shí)應(yīng)對(duì)相應(yīng)聲像圖加以鑒別。此次研究結(jié)果顯示，確診宮角妊娠者的孕囊與宮腔相通比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。宮角妊娠中的妊娠囊與子宮相通，與子宮內(nèi)膜相連接，而其他類型的異位妊娠多不具備此點(diǎn)。確診宮角妊娠者在孕囊周邊肌層厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。既往報(bào)道顯示，宮角妊娠肌層厚度9.00～12.00 mm者占比可達(dá)80.60%，同正常妊娠者較為接近[9]。而其他類型的異位妊娠患者，如間質(zhì)部妊娠者階層厚度主要介于2.0～6.9 mm，提示若考慮患者可能為異常妊娠，但肌層厚度相對(duì)較厚，高于其他異位妊娠類型，應(yīng)優(yōu)先考慮為宮角妊娠。確診宮角妊娠者同未確診宮角妊娠者宮角宮腔不對(duì)稱對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明宮角妊娠患者可見(jiàn)有明顯的宮角膨出。但有報(bào)道指出，宮角宮腔不對(duì)稱易被誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞性疾病，故而臨床需加以鑒別[10]。在通常情況下，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病容易對(duì)子宮下段進(jìn)行侵犯，會(huì)破壞肌層血管壁平滑肌，同時(shí)擴(kuò)張血管存在血竇形成，超聲診斷多會(huì)伴有豐富血流信號(hào)[11]。除此之外，在對(duì)二者加以鑒別的過(guò)程中，還需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史等綜合考慮，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷。

本次研究還表明，確診宮角妊娠同未確診宮角妊娠者在PSV對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），確診宮角妊娠同未確診宮角妊娠者EDV、RI對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血流信號(hào)可作為宮角妊娠患者診斷的重要依據(jù)，二者PSV對(duì)比雖無(wú)差異，但考慮EDV下降以及RI上升有可能與宮角妊娠存在一定的關(guān)聯(lián)性。但其同宮角妊娠間的機(jī)制并未明確，故而還需日后進(jìn)行深入研究。此次研究結(jié)果顯示，30例疑似早期宮角妊娠患者中經(jīng)臨床綜合診斷確診者21例，超聲檢查疑似早期宮角妊娠患者檢出數(shù)21例，同臨床綜合診斷確診數(shù)一致。由此可見(jiàn)，在疑似早期宮角妊娠患者的診斷中應(yīng)用超聲診斷的方法能夠保證對(duì)早期宮角妊娠患者的篩查、診斷，因而臨床在對(duì)此類疑似患者實(shí)施診斷時(shí)，可優(yōu)先考慮應(yīng)用此種診斷方法。

綜上所述，超聲診斷早期宮角妊娠的檢出率較高。臨床可憑借超聲圖像特點(diǎn)、血流信號(hào)對(duì)早期宮角妊娠進(jìn)行鑒別診斷。