凌俊強，黃穎心，姚 露

（1廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院醫(yī)學影像科 廣西 南寧 530000）

（2廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院皮膚內科 廣西 南寧 530000）

（3廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院超聲醫(yī)學科 廣西 南寧 530000）

銀屑病關節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）的臨床癥狀變化多樣，目前尚無特異性的血清標志物進行診斷，因此早期診斷異常困難。在皮膚科或是風濕免疫科，都不可避免地發(fā)生誤診、漏診的現(xiàn)象。典型的PsA通常是通過皮損程度和關節(jié)癥狀進行診斷。但當銀屑病皮損程度較輕、關節(jié)受累不明顯、病變部位不典型時，會在很大程度上增加診斷的難度，故常需與類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎等疾病進行鑒別診斷[1]。隨著影像技術的發(fā)展，其在各類疾病診斷中的優(yōu)越性得到進一步體現(xiàn)，在銀屑病關節(jié)炎的診斷和評估中的重要性也日益突出。根據(jù)疾病的嚴重程度，軟組織腫脹、骨質疏松、骨侵蝕、關節(jié)間隙變窄以及整個關節(jié)的破壞均有可能在影像學檢查中被發(fā)現(xiàn)[2]。影像技術不僅有助于診斷銀屑病關節(jié)炎，也有助于評估該病的病程進展。本文對于銀屑病關節(jié)炎影像診斷中的優(yōu)缺點進行了分析，并初步探討了如何根據(jù)該病各期的影像學特點，為臨床醫(yī)師診斷該病或治療后復查該病如何選擇影像檢查方法提供了依據(jù)，力求做到精準檢查，避免重復檢查而加重患者的經(jīng)濟負擔。

1 銀屑病關節(jié)炎及其影像診斷概述

銀屑病關節(jié)炎是一種獨立于類風濕性關節(jié)炎的疾病。其與類風濕性關節(jié)炎的鑒別是診斷銀屑病關節(jié)炎中的重要項目。銀屑病關節(jié)炎早在1818年由學者Aribert首次記錄，數(shù)十年后才被學者Bourdillon詳細描述。隨著類風濕因子檢測的廣泛使用，1859年Wright博士指出，銀屑病關節(jié)炎的類風濕因子檢測結果是陰性的，同時伴隨遠端指間關節(jié)的病變、骶髂關節(jié)的炎癥、不對稱的關節(jié)受累及明顯的關節(jié)破壞傾向等，與類風濕性關節(jié)炎的癥狀不一致，提示銀屑病關節(jié)炎有別于類風濕關節(jié)炎。1864年美國風濕病學會正式宣布銀屑病關節(jié)炎是一種獨立的疾病。經(jīng)過一系列的研究，學者Wright和Moll在1973年創(chuàng)建了第1個銀屑病關節(jié)炎的分類標準。盡管銀屑病關節(jié)炎正得到越來越廣泛的認識，但現(xiàn)有的診斷和治療方案仍是一個有待探索的課題。現(xiàn)有的銀屑病關節(jié)炎診斷標準考慮了病史和家族史，并采用了影像學檢查證據(jù)，特別是手關節(jié)的“筆帽”骨質改變和手、足關節(jié)的骨化改變，并進行綜合評分后予以診斷。明確診斷或推定診斷后的治療與類風濕性關節(jié)炎的治療類似，早期診斷和治療以預防關節(jié)強直為主，這對后續(xù)的治療很重要。準確的影像學診斷對該病的預后具有十分重要的意義。

2 銀屑病關節(jié)炎的數(shù)字X射線攝影（DR）影像特征

銀屑病關節(jié)炎是一種進行性的、侵蝕性的病變，早期癥狀是關節(jié)及其周圍疼痛、軟組織腫脹。數(shù)字X射線攝影（DR）成像在顯示早期病變方面不如MRI敏感，但能顯示典型銀屑病關節(jié)炎的影像學變化特征[3]。銀屑病關節(jié)炎的DR基本影像學特征是關節(jié)周圍軟組織腫脹、關節(jié)間隙變窄或擴大、骨侵蝕、骨質增生、骨膜反應、骨性強直和韌帶附著處的骨質增生等。關節(jié)周圍軟組織腫脹范圍廣泛，尤其是存在腱鞘積液的情況下，在DR片上可表現(xiàn)為指（趾）骨兩側腫脹軟組織的“臘腸樣”改變。關節(jié)間隙的擴大往往是由于關節(jié)面的骨質嚴重被破壞所引起的。骨質侵蝕往往從邊緣開始，向中心發(fā)展，嚴重時會造成明顯的關節(jié)畸形。骨質增生是區(qū)別銀屑病關節(jié)炎和其他血清陰性脊柱骨關節(jié)病的重要放射學標志。骨強直最常見于手和足部的近端或遠端指間關節(jié)（腳趾關節(jié)）。肌腱韌帶附著處的骨質增生往往表現(xiàn)為細小的羽毛狀。常見不同部位病變的DR影像特征為：①手。不規(guī)則的骨質增生或骨膜炎伴有軟組織腫脹可表現(xiàn)為“臘腸樣”的改變。遠端指骨和指間關節(jié)較常受累，病變可能是對稱的或雙側不對稱的、單側的。遠端指骨的簇部骨質吸收伴基底唇狀增生擴大，呈“跳棋”樣，也可伴中節(jié)指骨遠端骨吸收而呈“鉛筆帽”樣[4]。受影響的關節(jié)間隙可能發(fā)生變窄、融合、強直、畸形。隨著疾病的發(fā)展，可能出現(xiàn)指間關節(jié)內的強直。②脊柱。常為頸椎局部受累。典型的表現(xiàn)是椎旁韌帶的骨性聯(lián)合，呈彎曲或弧形或不規(guī)則狀，椎體兩側顯示不對稱的骨性聯(lián)合。韌帶骨性聯(lián)合變粗變長，常常位于2個相鄰椎體的中間。相鄰椎體中間的韌帶骨化后形成骨橋，為不對稱性分布。③骶髂關節(jié)。常為單側發(fā)病，關節(jié)面有骨侵蝕和明顯的骨硬化表現(xiàn)，髂骨最為明顯，關節(jié)間隙或擴大或縮小，骶髂關節(jié)上的韌帶附著處有更為明顯的骨質增生，關節(jié)內有骨性強直表現(xiàn)。④足。趾間關節(jié)和跖趾關節(jié)的DR影像表現(xiàn)可與手部相似，尤其是跖趾關節(jié)的病變最為典型，往往也最嚴重。在多數(shù)情況下，趾間關節(jié)、跖趾關節(jié)和跟骨受累是不對稱的，骨侵蝕病變多發(fā)生在跟骨后上方和下方。骨質硬化和羽狀骨質增生表現(xiàn)常與跟骨后上方的骨侵蝕有關。

3 銀屑病關節(jié)炎的CT影像特征

CT掃描與DR平片在影像特征方面有許多相似之處。但現(xiàn)在廣泛使用的多平面多排螺旋CT技術可以更好地評估銀屑病關節(jié)炎的骨骼和關節(jié)異常。對于手足部位小關節(jié)，CT可以更清楚地顯示細微結構，并能顯示軟組織異常情況。在脊柱、骶髂關節(jié)，CT比DR平片更具優(yōu)勢，對該處骨質侵蝕破壞更為敏感，可以發(fā)現(xiàn)DR平片上看不到的關節(jié)間隙與骨關節(jié)面的微觀異常，并能夠用于定量評估。CT影像圖像最重要的特征是關節(jié)間隙的狹窄、消失或融合，關節(jié)面模糊毛糙、骨質侵蝕，關節(jié)周圍骨質增生或硬化、骨質疏松、關節(jié)畸形，以及脫位或半脫位[5-6]。此外，CT還可更全面地對關節(jié)軟骨鈣化與小韌帶骨化情況進行評估。

4 銀屑病關節(jié)炎的MRI影像特征

MRI技術越來越成熟，設備也在不斷發(fā)展更新。在我國，雖然MRI被認為是評估關節(jié)炎性疾病的一種比較敏感的方法，但昂貴的費用使其難以被更多的患者所接受。MRI用于銀屑病關節(jié)炎主要的方法是自旋回波序列（SE）、壓脂序列（FS）和增強掃描（Gd-DTPA）。有文獻還報道了使用高分辨率的MRI和小環(huán)形線圈來檢查銀屑病關節(jié)炎患者的四肢小關節(jié)[7]。由于MRI對軟組織有很高的分辨率，這有助于發(fā)現(xiàn)早期的異常情況和評估疾病活動，還可用于評價銀屑病關節(jié)炎累及周圍關節(jié)所引起的滑膜炎。MRI影響學表現(xiàn)是韌帶附著部位的炎癥、骨髓水腫以及早期與骨膜炎相關的關節(jié)和屈肌腱的滑膜炎癥，后期的骨質破壞、關節(jié)半脫位改變與骨質增生，乃至于晚期的骨強直等。與CT和DR相比，MRI是早期發(fā)現(xiàn)病變的最佳方法，且其無輻射，尤其是對兒童和孕婦而言是一種較為理想的檢查項目[8]。

5 銀屑病關節(jié)炎的超聲影像特征

在過去很長一段時間內，臨床都依賴于X線來檢查與評價關節(jié)的損傷情況。隨著超聲技術的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，超聲正被越來越多地用于診斷骨和關節(jié)疾病，特別是在銀屑病關節(jié)炎中的應用發(fā)生了突破性進展。超聲能夠較早地發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)、韌帶、肌腱的損傷，還可以更好地評估關節(jié)和肌腱的損傷程度[9]。有研究指出，超聲與MRI對銀屑病關節(jié)炎關節(jié)軟組織病變的診斷效果無顯著差異，而對于小關節(jié)超聲診斷的表現(xiàn)甚至優(yōu)于MRI[10]。還有研究顯示，多普勒超聲用于診斷掌指關節(jié)及近端指間關節(jié)病變的敏感性與MRI基本相當，而在對遠端指間關節(jié)炎癥進行診斷時較MRI更為敏感[11]。超聲檢查費用較低，操作簡便，檢查時間較短，因此越來越受到患者的青睞。銀屑病關節(jié)炎骨骼肌肉病變起始部位即附著點的位置表淺而容易被高頻超聲探測，因此超聲檢查可較早發(fā)現(xiàn)病變，主要影像特征是附著點增厚、回聲減低和血流信號增加，且附著點的炎癥可能先于關節(jié)病變[12]。以往類風濕性關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎的鑒別診斷較為困難，因為兩者都可能出現(xiàn)滑膜炎，以前的研究更多地集中在這兩種疾病的遠端指間關節(jié)的陽性表現(xiàn)方面。但有研究指出，附著點炎的發(fā)現(xiàn)有利于類風濕關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎的鑒別，在銀屑病關節(jié)炎的早期診斷中具有重要意義[13]。超聲檢查可將起止點炎與原發(fā)性滑膜疾病進行區(qū)分，而且在超聲引導下進行附著點的活檢，還能進一步提供病理組織學證據(jù)，提高銀屑病關節(jié)炎的診斷和鑒別診斷效果。

6 小結與展望

目前在銀屑病關節(jié)炎診斷標準中，X線和CT已被納入影像學標準，但MRI和超聲在早期診斷中更具優(yōu)勢[14]。影像學在銀屑病關節(jié)炎診斷中的價值難以被其他方法所替代，而且隨著影像技術的發(fā)展由二維走向三維，具有更顯著的可視化效果，診斷效能也得到了進一步提升。從DR平片后期骨骼改變，到CT多層掃描、MRI軟組織顯影、超聲局部多層顯影，代表著影像學自身發(fā)展之規(guī)律，也體現(xiàn)了影像診斷學的重要發(fā)展。近年來，對銀屑病關節(jié)炎影像技術的研究更多集中于MRI以及超聲的早期診斷方面。在可預見的未來，銀屑病關節(jié)炎的影像學將會立足于DR和CT影像技術診斷之上再對超聲及MRI進一步的深化，使診斷更加早期化、精確化。隨著科技的發(fā)展，運用三維重建與可視化技術對銀屑病關節(jié)炎進一步提高和完善其影像診斷標準，也代表了未來研究的一種方向[15-16]。需要注意的是，臨床需根據(jù)該病各期的影像特點進行影像學檢查方法的選擇，為臨床醫(yī)師診斷該病或治療后復查該病該如何選擇影像檢查項目提供依據(jù)，力求做到檢查的精準化，降低重復檢查率，以進一步提高診斷效率和減輕患者的經(jīng)濟負擔。