陳 鵬 周 敦

（東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224000）

目前，骨質疏松性椎體壓縮骨折發(fā)生率逐年上升，傳統(tǒng)保守治療多采用臥床休息，口服藥物及佩戴支具等方法，但發(fā)現(xiàn)保守治療會帶來相關并發(fā)癥，如墜積性肺炎、深靜脈血栓等，嚴重影響患者的生活質量。近年報道經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折為患者提供了一種有效的方法。筆者所在醫(yī)院自2006年5月～2009年7月對18例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者采用PVP技術治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例患者，其中男5例，女13例，平均年齡62歲（57歲～76歲），病變累及椎體23個，T92例，T104例，T127例，L15例，L23例，L42例，術前無神經(jīng)癥狀。單椎體骨折13例，雙椎體骨折5例。所有患者均有不同程度的腰背部疼痛，術前行X線、CT及MRI檢查，臨床和影像學檢查排除結核、腫瘤等脊柱疾病，同時術前血常規(guī)、凝血機制等檢查及碘過敏實驗，排除手術相對禁忌癥。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，過伸位復位壓縮骨折，在C臂機透視下，體表定位病椎及椎弓根位置，常規(guī)消毒鋪巾，予1%鹽酸利多卡因作局部麻醉，切開皮膚約5mm，將穿刺針插入軟組織至關節(jié)突，透視確定針頭位置，經(jīng)椎弓根穿刺直達椎體前緣，使穿刺針尖超過椎體的正中線，在側位透視下將穿刺針進入椎體前1/3處，穿刺成功后，將調好的聚甲基丙烯酸甲酯放入配套的螺旋推進器中，然后在C臂機透視下逐步進行椎體灌注，并在側位透視下監(jiān)視椎體灌注和骨折復位情況，骨水泥充填滿意后停止灌注。一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏立即停止注射。待骨水泥凝固拔出套管，縫合切口，壓迫穿刺針，創(chuàng)口包扎。

1.3 術后處理

術后30min內手術床上保持俯臥位，監(jiān)測生命體征、腰部疼痛變化及雙下肢運動感覺情況，病情穩(wěn)定后送病房。術后患者臥床1d，靜滴抗生素3d，并進行腰背肌鍛煉。術后第2天佩戴腰圍后下床活動，3～5d出院。出院后繼續(xù)抗骨質疏松藥物等治療。

2 結果

全部患者均獲得隨訪，隨訪時間1～18個月，平均11個月。18例患者術后24h離床活動，臨床效果及術前、術后影像學評價按照國際通用術前疼痛視覺模擬評分（VAS）進行疼痛評分，并拍攝X線片檢查骨折復位情況，測量Cobb角。VAS評分術前（7.1±1.6）分，術后（2.2±1.6）分，術前、術后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術前Cobb角（23.5±1.6）度，術后（13.1±1.6）度，術前、術后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），腰背疼痛好轉。隨訪期間無其它并發(fā)癥，Cobb角無明顯改變，椎體高度無明顯丟失。

3 討論

PVP是在影像設備的監(jiān)視下，經(jīng)椎弓根向椎體注入骨水泥等生物材料，以達到緩解患者疼痛并改善軀體功能，同時增加病變椎體的抗壓強度，防止椎體進一步的塌陷和變形的微創(chuàng)技術[1]。自1987年Galibert等報道應用經(jīng)皮椎體成形術治療椎體血管瘤，脊柱的微創(chuàng)手術技術得到了不斷的發(fā)展[2]，國內外陸續(xù)發(fā)表了較多應用PVP技術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折成功的報道。近年來通過對筆者所在科室開展的18例PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床資料進行分析，得到如下體會。

3.1 術前病例選擇及責任椎的確認

筆者認為對于骨質疏松性椎體壓縮骨折，主要適應癥有以下幾點：（1）急性椎體壓縮性骨折出現(xiàn)難以忍受的疼痛患者；（2）反復慢性疼痛發(fā)作者；（3）短期內出現(xiàn)多椎體骨折；（4）胸椎壓縮＜50%，腰椎壓縮＜75%，原因是過度壓縮使得穿刺困難。相對禁忌癥為：（1）嚴重的爆裂性骨折，椎體后緣不完整或有骨塊脫入椎管；（2）凝血機制障礙；（3）全身情況差，嚴重心肺疾病不能耐受手術[2，8]。同時筆者認為在病例選擇上一定要嚴格，術前要詳細的查體和影像學分析，責任椎[3]要與臨床體征和影像學檢查相符，對多椎體骨折的患者術前要明確責任椎。術前常規(guī)作CR、CT、MRI檢查，尤其是MRI脂肪抑制像對責任椎的判斷尤其重要。責任椎的MRI表現(xiàn)為：T1W1像為低信號，T2W1像為高信號，脂肪抑制像為高信號，對不能行MRI檢查患者，可行ECT檢查，通常表現(xiàn)為核素濃聚。

3.2 手術操作的注意點

（1）掌握椎體的解剖特點和置椎弓根螺釘技術，術前常規(guī)CR、CT、MRI檢查，了解椎弓根及椎體有無解剖異常，有無椎弓根的斷裂，有無椎體前后壁骨折，椎體后壁必須是完整的，這樣才能防止骨水泥進入椎管。通常椎弓根正位可清晰顯示“牛眼征”。筆者發(fā)現(xiàn)如出現(xiàn)椎弓根先天畸形，手術時不能很好的將手術器械置入，容易引起骨水泥的滲漏，所以術前應認真評估，如強行手術可能會出現(xiàn)嚴重的后果。在本組病例的選擇過程中1例患者出現(xiàn)椎弓根先天發(fā)育畸形，取消了手術。（2）穿刺手術一定要在影像監(jiān)控下操作以隨時了解穿刺針的位置，穿刺針頭應進至椎體前1/3或前中1/3交界處，針尖應置于椎體上部或下部，盡可能避開椎體靜脈從，減少骨水泥滲漏的可能[4]。盡量一次穿刺成功，反復穿刺可增加骨水泥外滲機率。（3）經(jīng)典的PVP是經(jīng)雙側椎弓根穿刺，雙側穿刺能夠保證充填材料在椎體內均勻分布，Higgins等認為單側與雙側穿刺均能有效恢復椎體力學穩(wěn)定[5]。筆者通過本組病例認為椎體壓縮明顯的一側為首先椎弓根穿刺置入點，如術中發(fā)現(xiàn)一側充填不夠，則通過雙側椎弓根注入骨水泥[6]。本組病例，僅1例行雙側椎弓根注射。（4）注入骨水泥是手術的關鍵步驟，PVP出現(xiàn)的并發(fā)癥往往與骨水泥注射時的性狀與注射量有關。PVP術中最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏后壓迫血管或相應節(jié)段的脊髓，因此掌握骨水泥注入時機和注射量是防止骨水泥滲漏的主要手段。目前普遍使用的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是由丙烯酸聚合物（白色粉末）和單體（液體）按一定比例合成的高分子化合物，筆者體會粉∶水∶對比劑之比為3∶2∶1的PMMA骨水泥適合PVP，注射時機在PMMA黏稠階段，即在調制后120～150s“拉絲期”開始注射。Barr認為胸椎用量3～5mL，Murphy認為腰椎用量為4～6mL，同時認為60%～65%的壓縮骨折僅從單側就可將對側充盈，35%～40%需雙側注射[7]。同時近年研究認為PVP的止痛效果與PMMA的注射劑量不成正相關，而PMMA的滲漏與注射量有關[2，8]。術中一旦發(fā)現(xiàn)滲漏，應立即停止注射，同時骨水泥將達到椎體后緣時停止注射。

3.3 PVP可有效止痛

目前認為PVP能達到緩解疼痛的主要原因有：（1）骨水泥反應的熱效應可使椎體內的溫度達70℃，較高的溫度可致椎體內及周圍神經(jīng)組織變性壞死，同時破壞組織內的神經(jīng)末梢，使疼痛消失或緩解。（2）骨水泥具有穩(wěn)定及支撐作用，骨水泥注入椎體中凝固成塊，增強了脊柱的穩(wěn)定，同時固定了微骨折，消除因微骨折擠壓摩擦對痛覺神經(jīng)末梢的刺激，達到消除和緩解疼痛的目的[9]。（3）PVP可以減少脊柱繼發(fā)后凸畸形導致的脊髓、神經(jīng)根的刺激。

3.4 PVP術后對鄰椎的生物力學影響

PVP術后椎體的剛度及強度增加，上下間盤應力增加，加速了間盤的退變，甚至導致臨近椎體的骨折，陸生等認為PVP術后骨水泥分布不均和骨水泥滲漏至椎間盤致臨近椎體終板應力集中可能是臨近椎體骨折發(fā)生的原因。PVP雖不能對已壓縮的椎體骨折起到復位作用，卻能提供生物力學的穩(wěn)定，

綜上所述，PVP治療具有創(chuàng)傷小、操作方便、療效滿意的優(yōu)點，同時PVP作為微創(chuàng)手術，仍具有一定風險[10]，因此要掌握好手術指征，術前充分準備和術中精細操作以取得更好的臨床療效。

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