李 芳

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院循環(huán)科，遼寧葫蘆島 125000）

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入到主動(dòng)脈腔內(nèi)，使主動(dòng)脈中層形成血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展的一種不很常見的但是具有災(zāi)難性的血管系統(tǒng)疾病[1-2]。近兩年來筆者所在醫(yī)院收治了5例主動(dòng)脈夾層患者，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則進(jìn)行初步討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2008～2010年收治AD患者5例，其中男4例，女1例。年齡45～78歲，5例均為首次發(fā)病，均接受了心電圖及心臟超聲，CT檢查明確診斷。既往史：4例患者已知有高血壓病史，其中3例血壓控制不理想，1例從未用過降壓藥。家族史：其中1例無高血壓的女性，其父親也曾經(jīng)在筆者所在醫(yī)院住院診斷為此病，并已經(jīng)手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)：5例患者均表現(xiàn)為胸痛，伴隨癥狀：上腹痛者2例，下肢疼痛1例。

1.2 治療

5例患者入院后嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓，絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜、止痛。采用硝普鈉、烏拉地爾等積極降壓，β受體阻滯劑抑制心肌收縮力，控制心率。1例患者到上級(jí)醫(yī)院行外科治療。

2 結(jié)果

4例患者出院，1例患者死亡。

3 討論

主動(dòng)脈夾層在臨床上是較為少見而嚴(yán)重的心血管疾病，國外報(bào)告發(fā)病率為每年每百萬人口中5～10例，發(fā)病率有逐年增長的趨勢，以男性多見，男女比例為2∶1～5∶1。

3.1 病理病因

本病最常見的致病因素是高血壓，其他的有馬凡綜合征、主動(dòng)脈縮窄、二葉主動(dòng)脈瓣、妊娠等。其病理改變主要為主動(dòng)脈中層變性壞死、彈力纖維發(fā)育不良、斷裂與稀少。

3.2 臨床表現(xiàn)

本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，易漏診和誤診。心前區(qū)胸骨后突然撕裂樣疼痛，且疼痛部位隨著夾層的行徑而改變是其特點(diǎn)，其疼痛部位可以有前胸、頸部、腹部、下肢，除疼痛外還可以表現(xiàn)為心衰、暈厥、腦血管意外、截癱甚至猝死。

3.3 診斷要點(diǎn)

主動(dòng)脈夾層最初48h內(nèi)每小時(shí)死亡率高達(dá)10%，如不處理約3%猝死，2d內(nèi)死亡率為37%～50%，一周后死亡率為60%～70%，早期診斷至關(guān)重要[3]。主動(dòng)脈夾層的診斷有賴于胸痛癥狀、超聲和影像學(xué)檢查，常規(guī)心電圖無特異性變化，但動(dòng)態(tài)觀察有助于與急性心梗鑒別。其中超聲學(xué)檢查對(duì)于主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈病變的價(jià)值較大；CT對(duì)降主動(dòng)脈夾層的診斷準(zhǔn)確率高。MRI較CT更能顯示內(nèi)膜撕裂的部位。目前認(rèn)為MRI是診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

3.4 鑒別診斷

需要和許多疾病鑒別，主要的有急性心梗、急腹癥、急性腦血管病、下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥等。

3.5 內(nèi)科治療要點(diǎn)

內(nèi)科治療目的是解除疼痛，原則是降低心肌收縮力和控制血壓，使收縮壓在100～120mmHg，心率在60～70次/分。Joseph等認(rèn)為，對(duì)于AD患者心臟收縮力過強(qiáng)可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂，認(rèn)為無論是否有胸痛，只要無禁忌癥都應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑，但特別提出應(yīng)在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑之前應(yīng)用β受體阻滯劑[5]。對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，內(nèi)科治療可明顯降低急性期病死率；對(duì)于有外科手術(shù)適應(yīng)癥的患者內(nèi)科治療也可以延長生命，為手術(shù)爭取時(shí)間。

主動(dòng)脈夾層的預(yù)后取決于早期的診斷和確定分型，選擇合適的影像學(xué)檢查可以指導(dǎo)及時(shí)治療。

[參考資料]

[1] 陳灝珠.心臟病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1408-1414.

[2] 陳灝珠，實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：45-48.

[3] 陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：354-359.

[4] 張放.心血管內(nèi)科疾病[M].沈陽：遼寧人民出版社，1993：75-76.

[5] Joseph SC，Suat B，Boscc D.Aortic arch operaton：current treatment and results[J].Ann Tborac Surg，2003，59（1）：23-26.