曹小麗 梁志堅(jiān) 秦嬌琴

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南寧 530022

隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction)的概念由Sacco RL等在1989建立,是指在腦血管病分類中不明原因或無法分類的缺血性腦卒中,多發(fā)生于年齡較輕的患者。當(dāng)時(shí)估計(jì)占全部缺血性梗死的40%[1],目前關(guān)于青年腦梗死研究多限于對(duì)梗死原因及危險(xiǎn)因素的探究,尚無長(zhǎng)期的隨訪觀察,尤其缺少對(duì)于復(fù)發(fā)及預(yù)后的相關(guān)報(bào)道,作者對(duì)我院收治的29例青年隱源性腦卒中患者進(jìn)行臨床特點(diǎn)分析及3年的隨訪評(píng)價(jià),旨在對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 全部對(duì)象來自于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005-01～2008-01收治的年齡18～45歲的腦梗死患者29例,男20例,女9例;平均年齡(35±4.47)歲。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱M RI確診,表現(xiàn)為T1加權(quán)像呈低或等信號(hào),T2加權(quán)像呈高信號(hào);經(jīng)詳細(xì)追問病史,體格檢查,并按我院建立的中青年卒中診斷流程行如下檢查進(jìn)一步排除腦血管病危險(xiǎn)因素及病因:尿常規(guī)、24 h尿微量白蛋白、血脂、血液流變學(xué)、自身抗體檢測(cè)、鉤體顯凝試驗(yàn)、梅毒血清學(xué)測(cè)定、HIV抗體檢測(cè)、同型半胱氨酸、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ水平;24 h動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、經(jīng)顱多譜勒超聲(TCD)、頸動(dòng)脈血管超聲及頭顱MRA;所有患者在隨訪期間均進(jìn)行疾病自我管理而未涉及以下預(yù)防復(fù)發(fā)的醫(yī)療干預(yù):①改善生活習(xí)慣,堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。②定期專科門診復(fù)診。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重腦萎縮或白質(zhì)疏松等已經(jīng)明確對(duì)認(rèn)知有明顯影響的疾病;不愿參加研究或無條件隨訪者。

1.3 隨訪觀察

1.3.1 觀察指標(biāo):①神經(jīng)功能評(píng)價(jià):神經(jīng)功能測(cè)試檢查取得被測(cè)試者的同意和合作,被測(cè)試者無明顯語(yǔ)言障礙或雖有語(yǔ)言障礙,但不影響檢查,于首次發(fā)病后36個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察,應(yīng)用NIHSS進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。②復(fù)發(fā)及病死率:評(píng)估發(fā)病后12個(gè)月、24個(gè)月及36個(gè)月的復(fù)發(fā)情況。③緩解情況:評(píng)估36個(gè)月后的社會(huì)回歸及工作能力。④其他血管事件發(fā)生率:其他臟器及外周血管事件。

1.3.2 隨訪期限:首次發(fā)病后第36個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 既往史:被動(dòng)吸煙3例,習(xí)慣性熬夜 3例,其中5例所從事職業(yè)壓力較大;其他患者無特殊。起病形式:患者均為急性起病(6 h內(nèi)病情達(dá)高峰),偏癱或偏身感覺障礙15例(51.7%),失語(yǔ)7例(24.1%),意識(shí)障礙2例(6.9%),頭暈2例(6.9%),頭痛、嘔吐1例(3.4%),單肢癱瘓1例(3.4%),無癥狀僅因體檢發(fā)現(xiàn)1例。主要臨床表現(xiàn)包括:單側(cè)肢體無力16例(55.2%),偏身感覺障礙15例(51.7%),語(yǔ)言障礙例8例(27.6%),意識(shí)障礙2例(6.9%),視物模糊或視力下降2例(6.9%),抽搐1例(3.4%)。影像學(xué)檢查:原發(fā)病灶位于皮層9例(31.0%),內(nèi)囊或基底節(jié)區(qū)17例(58.6%),腦干4例(13.8%),小腦1例(3.4%),多發(fā)病灶 2例(6.9%),大面積腦梗死2例(6.9%),病灶位于左側(cè)大腦半球16例(55.2%),右側(cè)13例(44.8%),未發(fā)現(xiàn)同時(shí)累及雙側(cè)大腦半球的病例。神經(jīng)功能評(píng)價(jià):NIHSS評(píng)分2～23分,平均8分;36個(gè)月后NIHSS評(píng)分0～12分,平均4分。

2.2 預(yù)后及復(fù)發(fā) 所有觀察對(duì)象中12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)僅1例(3.4%)為女性患者,表現(xiàn)為與首次發(fā)病類似的癥狀與體征,重點(diǎn)復(fù)查心臟彩超及24 h動(dòng)態(tài)心電圖,未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉及陣發(fā)性房顫;12～24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例(10.3%),其中1例為34歲男性,首次發(fā)病NIHSS評(píng)分高達(dá)23分,表現(xiàn)為右側(cè)肢體完全癱瘓、失語(yǔ),出院前右下肢可活動(dòng),NIHSS評(píng)分14分,第2年復(fù)出現(xiàn)右側(cè)下肢不能活動(dòng),至隨訪期末NIHSS評(píng)分12分;女性2例,其中1例復(fù)發(fā)部位與原發(fā)部位相同,分別在左側(cè)基底節(jié)、左顳葉,1例不同,該例為32歲女性,表現(xiàn)為反復(fù)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作,多在勞累和情緒激動(dòng)后出現(xiàn);24～36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2例(6.9%),1例為42歲男性,首次發(fā)病部位位于左基底節(jié)區(qū),NIHSS評(píng)分6分,出院后恢復(fù)良好,可正常工作,34個(gè)月后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)部位與主要表現(xiàn)與第一次發(fā)作類似,至隨訪期末評(píng)分為8分;另1例男性患者在距首次發(fā)病27月后復(fù)發(fā),病灶位于左側(cè)腦干及胼胝體,NIHSS評(píng)分12分。

3 討論

隱源性腦梗死較難定義和診斷[1-2]。屬于TOAST分型中少見病因、不明病因或無法歸類的類型,但近年來研究發(fā)現(xiàn),部分隱源性腦梗死并非真正原因不明,仍與血管因素及凝血機(jī)制異常有關(guān),如動(dòng)脈夾層、55歲以下人群的卵圓孔未閉、高凝狀態(tài)、鐮型細(xì)胞病和以Fabry病為代表的遺傳缺陷,以及其他獲得性血栓形成傾向等[3-9];家族史和孿生子研究提示某些基因可能與這類梗死有相關(guān)性[10],陣發(fā)性房顫及偏頭痛發(fā)作所致一過性血管痙攣,由于其可逆性或者僅短時(shí)間出現(xiàn),難以被突擊式住院檢查捕捉到也易被診斷為隱源性腦梗死[11],精神壓力導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血小板功能激活,引起一過性血栓形成也被認(rèn)為是可能的原因[12],由于缺乏大規(guī)模的病例對(duì)照研究,這些推測(cè)仍然難以與腦梗死之間建立確切的病因?qū)W聯(lián)系。隨著影像學(xué)的發(fā)展,通過敏感的檢查手段和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估也有可能找到與這類梗死直接或間接相關(guān)的病因,隱源性腦梗死的診斷率會(huì)不斷下降,韓國(guó)的一項(xiàng)主要針對(duì)亞裔人群的研究表明,其診斷率僅占腦梗死的18%[13]而不是此前文獻(xiàn)習(xí)慣引用的40%。

我院神經(jīng)科建立了較完善的基于實(shí)用原則的卒中診斷路徑,盡管無法包括所有可能的病因,但對(duì)于中青年卒中所建立的診斷程序可基本除外動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉、Fabry病,輕至中度動(dòng)脈硬化以及具有易栓癥傾向的疾病等,在嚴(yán)格對(duì)常見病及可治性疾病進(jìn)行排查后,我們?cè)\斷了以上29例青年隱源性腦梗死。

我們發(fā)現(xiàn),青年隱源性腦梗死發(fā)病率較高,占我院同期診斷的109例45歲以下腦梗死的26.6%,男女罹患率接近2∶1,以累及基底節(jié)和皮層為主(89.6%),單個(gè)病灶多見(93.1%),首發(fā)癥狀、主要臨床表現(xiàn)多樣;短期內(nèi)對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)好;Arauz A[13]針對(duì)87名被診斷為隱源性腦梗死青年患者的研究中,男女性別比為1∶1,65%病灶位于前循環(huán)供血區(qū),所有患者均堅(jiān)持服用阿司匹林,預(yù)后良好,與我們的觀察結(jié)果類似。關(guān)于隱源性腦梗死復(fù)發(fā)率的研究較少,Bang OY等發(fā)現(xiàn)30%病例在1 a后復(fù)發(fā)[14];Kolominsky-Rabas等報(bào)道2 a復(fù)發(fā)率為14%;Arauz A觀察了54個(gè)月,發(fā)現(xiàn)這類患者總復(fù)發(fā)率僅4%;Mas在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)4 a的研究中指出,排除PFO及房顫的55歲以下的隱源性腦梗死患者,卒中的總復(fù)發(fā)率為4.2%,若計(jì)入TIA發(fā)生率則達(dá)6%;本研究針對(duì)青年隱源性腦梗死患者的隨訪觀察顯示1 a復(fù)發(fā)3.4%,2 a復(fù)發(fā)10.3%,3 a復(fù)發(fā)6.9%,3 a總復(fù)發(fā)率高達(dá)20.6%,與前期研究并不完全一致,排除年齡及種族差異,推測(cè)青年隱源性腦梗死具有自身特點(diǎn),需要更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

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