● 王蕓素 林仲輝 陳進(jìn)春

早期腎損害是高血壓病靶器官損害的重要內(nèi)容，是慢性腎衰的重要發(fā)病原因。本研究以高血壓導(dǎo)致腎臟的早期損害為切入點，觀察補(bǔ)腎活血法對高血壓病早期腎臟損害患者的早期腎損指標(biāo)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 篩選2009年1月～2010年12月在我院?？崎T診就診的高血壓患者80例，依據(jù)隨機(jī)對照原則，分為治療組和對照組，其中治療組40例，對照組40例，以就診順序為患者編號，按編號將患者根據(jù)隨機(jī)分組表法分為兩組。最終入組76例，脫落4例，治療組脫落1例，對照組脫落3例。兩組在性別、年齡、腰圍、體重指數(shù)、飲食習(xí)慣、及不良嗜好方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中國高血壓防治指南修訂委員會2010年修訂的《中國高血壓防治指南》［1］的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。過去未用降壓藥物或經(jīng)洗脫1周后不同日3次測量血壓，血壓符合1、2級原發(fā)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，危險分層屬于中、高危者。(2)尿常規(guī)尿蛋白陰性，尿素氮、肌酐正常，24小時尿微量白蛋白(24hmALB)＞30mg/L，β2－微球蛋白(β2－MG)＞300ug/L。(3)中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療原發(fā)性高血壓臨床研究指導(dǎo)原則》［2］和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中的腎虛血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)。(4)所有病人均知情同意，自愿參加。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 3級高血壓、繼發(fā)性高血壓、糖尿病、原發(fā)性腎臟病及繼發(fā)性腎臟病、心肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、孕婦、哺乳期婦女以及不能停用其他降壓藥物者、尿蛋白定量≥300mg/24h者、近3月內(nèi)手術(shù)，或有嚴(yán)重創(chuàng)傷，腦血管意外等有出血傾向者。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn) 試驗期間受試者病情持續(xù)惡化;試驗過程中發(fā)生了某些并發(fā)癥或特殊生理變化;發(fā)生不良事件或嚴(yán)重不良事件的受試者;受試者在臨床試驗過程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組 經(jīng)一周洗脫期后，予以洛汀新(北京諾華制藥公司生產(chǎn))10mg，日1次，口服，若治療2周不達(dá)標(biāo)，可順序加用絡(luò)活喜(輝瑞制藥公司生產(chǎn))5mg，日1次，口服，倍他樂克緩釋片(阿斯利康制藥有限公司)47.5mg，日 1次，口服，血壓目標(biāo)值為 130/80mmHg以下，服藥8周為1療程。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，予以補(bǔ)腎活血的中藥顆粒劑，具體處方如下:熟地15g，山藥15g，山茱萸10g，茯苓15g，丹皮10g，澤瀉10g，丹參20g，川芎15g，杜仲15g，枸杞15g，日1劑，分2次口服，8周為1療程。

3 觀察指標(biāo)

主要觀察24h尿mALB、尿β2－MG及臨床癥狀療效。臨床癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療原發(fā)性高血壓臨床研究指導(dǎo)原則》［2］。

4 尿微量蛋白檢查方法

受試者當(dāng)晚不喝咖啡，不做重體力活動，已停服其它影響腎功和心血管藥物8天后。在次日晨尿排過后囑飲水300～500m1后，收集中段尿5m1，2000r/min離心沉淀l0min，取上清液立即測定PH，若PH＞元6.0，加NaOH溶液糾正pH至中性;并開始收集24小時的尿液于放有防腐劑的小桶里，至次日早晨同樣時間收集滿，將收集的尿液，放入美國貝克曼庫爾特公司的特定蛋白儀，采用目前較公認(rèn)的免疫速率散射比濁法測定尿β2－MG、24h尿mALB。

5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料將采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差)表示，根據(jù)數(shù)據(jù)不同類型采用t檢驗、秩和檢驗、卡方檢驗。

6 治療結(jié)果

6.1 24h尿mALB、尿β2－MG療效 見表1。

表1 治療前后24h尿mALB、尿β2－MG比較(x±s)

6.2 臨床療效 見表2。

表2 臨床癥狀療效(n·%)

7 不良反應(yīng)

治療前后入組患者均進(jìn)行了肝腎功、血常規(guī)檢查，結(jié)果未顯示異常。治療組4例出現(xiàn)刺激性干咳，2例出現(xiàn)輕微腹脹，對照組5例出現(xiàn)刺激性干咳，均可耐受，未停藥。

8 討論

原發(fā)性高血壓腎損害發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，研究認(rèn)為高血壓使腎小球內(nèi)出現(xiàn)高灌注、高壓力及高濾過，破壞了基底膜的完整性，其機(jī)械和電荷的濾過屏障受損，導(dǎo)致腎小球基底膜通透性增加，腎小管重吸收功能被破壞，mALB、尿β2－MG等漏出增加，超過了腎小管的重吸收閾值，尿中mALB，β2－MG濃度即增加［4］。目前西藥以ACEI和ARB類為高血壓腎損害的首選干預(yù)治療藥物。中藥具有全面調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能和多途徑、多環(huán)節(jié)治療且毒副作用小的特點，與西藥聯(lián)合應(yīng)用，能在協(xié)同西藥降壓的同時，又可針對血壓波動規(guī)律，保護(hù)血管內(nèi)皮、直接降低尿蛋白。

中醫(yī)學(xué)無高血壓腎損害之名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)多屬于“腰痛”、“眩暈”、“水腫”、“癮閉”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，在高血壓未出現(xiàn)腎損害之前，病變部位以肝為主，由于高血壓引起腎損害多在高血壓之后數(shù)年甚或十年之久，病程較長，病變由肝及腎，發(fā)展為腎虛，因此腎虛就是高血壓早期腎損害發(fā)生的內(nèi)因，是決定疾病發(fā)生的必要條件。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，封藏人體之精，腎臟虛損，則腎之封藏失職，關(guān)門不固，精微物質(zhì)下流。腎虛則溫煦推動精血津液化生輸布的功能減退，精血津液于臟腑內(nèi)聚積，形成瘀血;腎陰不足，陰血虛少，脈道不充，血液運(yùn)行不暢，形成瘀血。

可見，在高血壓早期腎損害的發(fā)生及發(fā)展過程中，腎虛、血瘀占有十分重要的地位。高血壓早期腎損害病位在肝、腎，病性屬本虛標(biāo)實夾雜，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，治療宜標(biāo)本兼治，故中醫(yī)治以補(bǔ)腎活血。以益腎填精治本，以活血化瘀治標(biāo)。其中熟地黃味甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，具滋補(bǔ)腎陰，填精益髓之功;山藥、山茱萸、茯苓具有固腎、健脾、益精的作用;杜仲味甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“益精氣，堅筋骨……除小便余瀝”;枸杞味甘，平，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎，益精氣之功，《本草經(jīng)疏》中稱其“為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”;丹參味苦，微寒，可歸肝經(jīng)，有活血通經(jīng)祛瘀之功，《本草便讀》說“丹參，功同四物，能祛瘀以生新”。

現(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃［5］有消除尿蛋白、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用。杜仲［6］對血壓還具有化學(xué)降壓藥無法比擬的“雙向調(diào)節(jié)”功能，并可降低人體血脂，改善血流動力學(xué)因素，防止尿蛋白漏出增加。枸杞［7］其具有調(diào)節(jié)免疫、降壓降脂、抗氧化等作用。丹參［8］具有較強(qiáng)的降低血小板聚集性、抗凝血、抑制成纖維細(xì)胞增殖等功能，可有效對抗高血壓動脈粥樣硬化炎性反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮。

本次研究顯示，補(bǔ)腎活血法可顯著改善高血壓病腎損害早期患者的臨床癥狀和顯著減低24h尿mALB、尿β2－MG，延緩病情進(jìn)展的速度，保護(hù)腎臟功能，即符合高血壓腎損害早期的中醫(yī)辨證特點，又符合現(xiàn)代藥理學(xué)的研究成果，能從多環(huán)節(jié)、多層次對高血壓病腎損害的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生較優(yōu)臨床效應(yīng)，是一種值得推廣的治療思路。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2010年修訂版)［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579 －614.

［2］鄭筱萸.中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則(試行本)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:74.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中國病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:9.

［4］付治卿，周聊生.高血壓腎損害機(jī)制的探討［J］.臨床薈萃，2004，4(19)8:469－471.

［5］劉培建，苗明二，高漸聯(lián).熟地黃多糖對氣血雙虛小鼠全血細(xì)胞及血清粒一巨噬細(xì)胞集落刺激因子水平的影響［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，38(12):7543 －7546.

［6］張麗萍，許國，趙紅杰，等.杜仲葉降壓成分鑒別及其含量分析［J］.山地農(nóng)業(yè)生物學(xué)報，2000，19(3):191.

［7］唐 軍，姚紅霞，王燕平.構(gòu)祀子藥理作用進(jìn)展［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(臨床)，2006，5(4):44 －47.

［8］楊衛(wèi)東，朱鴻良，趙保路.丹參的氧白由基清除作用［J］.中國藥理學(xué)通報，1990，5(2):118 －120.