鄧成勇

四川省廣安市人民醫(yī)院骨一科，四川廣安 638000

肱骨干骨折術(shù)后骨不愈合是較為常見的并發(fā)癥，影響因素很多，本研究對(duì)其診治及療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有57例患者，其中男48例，女9例，年齡18～65歲。從開始手術(shù)到就診時(shí)間最長(zhǎng)3年，最短半年。病因：機(jī)器絞傷3例，被擊傷9例，從高處墜落傷12例，車禍傷33例?；贾闆r：有21例在左側(cè)，有36例在右側(cè)；有9例在肱骨中上段，21例在中段，27例在中下段。開放性骨折2例，閉合性骨折17例；粉碎性骨折23例，多段骨折2例，橫斷骨折7例。

1.2 手術(shù)治療情況

對(duì)所有骨折后的患者都采用手術(shù)治療，對(duì)32例患者使用鋼板螺絲釘固定，結(jié)果出現(xiàn)鋼板彎曲變形或螺絲釘松動(dòng)的有30例，其中未穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)的螺釘有7例，鋼板螺絲釘斷裂的有12例；將8例進(jìn)行外固定架固定后發(fā)現(xiàn)外固定架會(huì)松動(dòng)，同時(shí)斷端處發(fā)生位移；對(duì)17例使用髓內(nèi)針固定，發(fā)現(xiàn)有固定松動(dòng)和骨折端吸收的現(xiàn)象。對(duì)使用鋼絲的26例患者同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定方法；其中20例患者經(jīng)過(guò)了2次及以上手術(shù)，然而骨折卻都沒(méi)有愈合。

1.3 治療方法

對(duì)本組57例患者都進(jìn)行手術(shù)治療，方法為將原固定物取出，并將骨折端間肉芽組織和骨折端硬化骨清除，從而保持骨折端的新鮮，并打通骨髓腔，取患者自身的髂骨松質(zhì)骨和人工納米骨植入髓腔內(nèi)，再使用鋼板或髓內(nèi)釘對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定，也可以使用外固定架對(duì)其進(jìn)行外固定。肱骨干骨折在進(jìn)行手術(shù)后依然出現(xiàn)骨不愈合的原因有多種，如使用的內(nèi)固定材料不好，治療方法出錯(cuò)，外固定方法不對(duì)和功能練習(xí)不正確等[1-2]。在行骨折斷端切開后對(duì)其進(jìn)行全方位清理、復(fù)位和內(nèi)固定、并用自身髂骨進(jìn)行骨移植治療。

2 結(jié)果

對(duì)本組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)在6～15個(gè)月內(nèi)有過(guò)2次手術(shù)后均為Ⅰ期愈合的患者有36例，且都為骨性愈合，平均愈合時(shí)間為半年；2例并發(fā)骨髓炎，對(duì)其須控制感染并取出內(nèi)固定物，在4個(gè)月給予骨移植后出現(xiàn)Ⅱ期愈合。其中有2例肩關(guān)節(jié)外展上舉受限，余肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)大多恢復(fù)正常。

3 討論

影響骨折不愈合的原因有很多，而常見的較為重要的原因有6種，即內(nèi)固定方式的選擇不當(dāng)或不牢固、局部血供不足、骨缺損、感染、對(duì)位差、軟組織嵌入[3]，前4種情況為最常見。通過(guò)觀察分析本組病例，有如下因素：①解剖因素：肱骨干只有1支是主要的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，它的分出直接在肱動(dòng)脈中，并在肱骨中點(diǎn)附近的前內(nèi)側(cè)或中下1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)，同時(shí)在骨皮質(zhì)內(nèi)下行處也會(huì)有分支出現(xiàn)。如果肱骨干骨折發(fā)生于中或中下1/3交界處，則其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈很容易被破壞，從而出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合的現(xiàn)象。本組發(fā)生在肱骨中下段的有27例，因此可得知肱骨干骨折不愈合與骨折的類型存在相應(yīng)的關(guān)系[4]。②內(nèi)固定不牢固：內(nèi)固定方法不正確或沒(méi)有按照骨折的特點(diǎn)和類型來(lái)選取最合適的內(nèi)固定，從而導(dǎo)致應(yīng)力過(guò)于集中在骨折部位的內(nèi)植物處而引起骨折內(nèi)釘?shù)恼蹟嗷蜾摪鍙澢F(xiàn)象，使得內(nèi)固定不成功，進(jìn)而又導(dǎo)致骨折不愈合。從生物力學(xué)上分析骨折治療，在骨折早期，骨折端的不穩(wěn)定容易引起骨痂現(xiàn)象的發(fā)生，然而只有在局部應(yīng)變比新形成骨組織應(yīng)變低時(shí)，骨痂橋接骨折端才會(huì)形成。本組通過(guò)對(duì)48例患者使用鋼板螺釘固定，發(fā)現(xiàn)其中有螺釘松動(dòng)和鋼板彎曲出現(xiàn)的有45例。所以在骨折愈合初期內(nèi)固定的穩(wěn)定可靠是極為重要的[5]。③血供因素：在手術(shù)操作過(guò)程中，注意保護(hù)骨膜，如果骨膜使用鋼絲時(shí)不小心環(huán)扎，或者被剝離范圍太大，這些都會(huì)使血供出現(xiàn)小范圍的破壞，而后引起骨折端硬化。本研究中出現(xiàn)骨折端硬化的有12例，其中被鋼絲環(huán)扎的有6例，都出現(xiàn)了血運(yùn)保護(hù)不正確現(xiàn)象。骨缺損本組患者中粉碎性骨折的有23例，多段骨折的有2例，這兩種類型骨折容易引起骨缺損或者血供嚴(yán)重受損的現(xiàn)象發(fā)生，從而導(dǎo)致骨不愈合。血供會(huì)中斷，是由于肱骨字樣動(dòng)脈會(huì)沿著肱骨內(nèi)緣進(jìn)入肱骨中下段，從而使骨不愈合的發(fā)生率上升[6]。④感染因素：感染原因主要包括術(shù)后沒(méi)有按照規(guī)定進(jìn)行無(wú)菌操作、沒(méi)有徹底清創(chuàng)、或仍舊對(duì)感染可能性較大者采用內(nèi)固定，在患者骨折后，其骨折端的接觸間隙和接觸面積范圍對(duì)骨折愈合的影響巨大。雖然骨折端能夠恢復(fù)結(jié)合，但由于其斷端間的間隙太大，所以導(dǎo)致其恢復(fù)效果不佳，同時(shí)還會(huì)引起骨折不愈合[7]。

本組有3例患者發(fā)生感染，對(duì)其除掉里面的固定物后，控制住感染，在4個(gè)月之后植骨愈合。功能鍛煉，患者進(jìn)行早期的功能鍛煉有助于其骨折愈合和患肢的功能康復(fù)，因?yàn)楣钦鄣挠弦?guī)律及聯(lián)系骨折類型和固定強(qiáng)度的不同，需要定期復(fù)查，并且知道患者遵循程序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。本組中因?yàn)檫^(guò)早負(fù)重，鍛煉過(guò)量，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效的患者有9例。所以醫(yī)生應(yīng)該給予正確的指導(dǎo)，患者早期少量、間斷和有效地進(jìn)行鍛煉，并做定期的復(fù)查工作，根據(jù)復(fù)查的情況進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)其功能的恢復(fù)。

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