杜春林

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科，北京 100029

中醫(yī)骨傷科臨床教學(xué)體會(huì)

杜春林

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科，北京 100029

中醫(yī)骨傷科是一門實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是整個(gè)教學(xué)過程中的重要環(huán)節(jié)，臨床教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響到畢業(yè)生的質(zhì)量，臨床實(shí)習(xí)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的延伸，是不同教學(xué)形式的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，是理論和實(shí)踐結(jié)合的初始階段。如何在實(shí)習(xí)過程中把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，培養(yǎng)新一代高水平的應(yīng)用型人才，是一個(gè)值得探討的問題。

骨傷科；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)方法

筆者所在醫(yī)院是一所中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合的三級(jí)醫(yī)院，骨傷科是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，每年都擔(dān)負(fù)本校和其他醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)帶教工作。中醫(yī)骨傷學(xué)歷史悠久，具有豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)容和卓著的醫(yī)療成就，堪稱中醫(yī)學(xué)重要的組成部分。中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門運(yùn)用中國(guó)醫(yī)學(xué)的理論與診治方法研究骨關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的課程。學(xué)習(xí)目的是使學(xué)生在學(xué)過中醫(yī)各門基礎(chǔ)課的基礎(chǔ)上，了解與掌握中醫(yī)骨傷的基本理論與骨傷疾病診斷、治療的基本方法，為從事中醫(yī)骨傷專科臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。教學(xué)中要理論聯(lián)系實(shí)際，既要強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)術(shù)的系統(tǒng)性，又要突出骨傷科的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，施行啟發(fā)式形象教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的辨證思維方法和臨床實(shí)踐能力。

1 重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合

隨著社會(huì)進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)發(fā)展，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，骨科在生物力學(xué)、材料力學(xué)、生物工程技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)等領(lǐng)域，提出了許多新的理論和方法，促進(jìn)了臨床診療技術(shù)的發(fā)展，為發(fā)掘和研究傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提供了新的方法和手段，在臨床實(shí)踐中兩者的依存度和互補(bǔ)性越來越高，臨床上再單純運(yùn)用中醫(yī)方法治療已不能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的需要，中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病是目前中國(guó)社會(huì)現(xiàn)狀的需要，也是骨傷科發(fā)展的需要。中醫(yī)院校大學(xué)畢業(yè)的學(xué)生在基礎(chǔ)和臨床課中，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)相對(duì)較少，而這些知識(shí)在臨床工作中又是不可或缺的。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的橋梁，是培養(yǎng)一個(gè)學(xué)生形成科學(xué)的臨床思維方法、提高臨床分析問題和解決問題能力的重要階段。在臨床教學(xué)中，重視中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及其在臨床中的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，突出中醫(yī)骨傷科的特點(diǎn)。中醫(yī)骨傷科發(fā)展到今天形成了自己完整的理論體系和治療哲學(xué)，亦有自己獨(dú)特的治療手法，在帶教過程中按學(xué)校實(shí)習(xí)大綱要求，重視幫助學(xué)生鞏固在學(xué)校所學(xué)的中醫(yī)骨傷理論，向其傳授臨床中實(shí)用和常用的骨傷科理論、治療方法與手法，如：骨折整復(fù)手法、筋傷的治療手法、小夾板固定技術(shù)、骨折的三期辨證用藥等。同時(shí)兼顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論、檢查方法、治療手段。做到相互補(bǔ)充，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。努力使學(xué)生成為既有扎實(shí)中醫(yī)理論基礎(chǔ)，又掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)；既會(huì)中藥辨證施治、手法治療，又能掌握現(xiàn)代化檢查治療儀器使用和手術(shù)技巧。如：對(duì)腰椎間盤突出癥的患者，在查房過程中要考察學(xué)生，該病的發(fā)病機(jī)理，中醫(yī)辨證分型、辨證治療原則；同時(shí)介紹當(dāng)今國(guó)際、國(guó)內(nèi)對(duì)該病最新研究成果，髓核摘除、射頻消融、椎間盤鏡技術(shù)、人工椎間盤置換等。使學(xué)生視野更開闊，了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向和成果，為將來成為中西醫(yī)結(jié)合的臨床實(shí)用人才打下良好基礎(chǔ)。

2 重視基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，獨(dú)立思考能力

2.1 高效、準(zhǔn)確、全面地采集病史，規(guī)范、細(xì)致地進(jìn)行體格檢查

采集病史和體格檢查是通過了解疾病表現(xiàn)來認(rèn)識(shí)疾病屬性的重要手段之一，是從患者身上獲取第一手資料的最方便、最直接重要診斷方法。臨床實(shí)踐中，在充實(shí)的病史資料的基礎(chǔ)上，進(jìn)行全面、系統(tǒng)、有重點(diǎn)的體格檢查，通常能使臨床醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)，獲取大量珍貴信息。有時(shí)體格檢查中的偶然發(fā)現(xiàn)，會(huì)使臨床醫(yī)生打破固有的思維方式，擴(kuò)展思維范圍，甚至創(chuàng)造性思維，提高臨床診斷水平[1]。對(duì)于剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生而言，距高效、準(zhǔn)確、全面地采集病史還有一段不小的距離。解決這些問題的有效途徑就是不斷地實(shí)踐，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高。要學(xué)會(huì)與患者溝通，取得患者的信任，這樣才能獲得真實(shí)、有價(jià)值的資料。在采集病史時(shí)除按照診斷學(xué)的一般要求外，還要突出專業(yè)特點(diǎn)，注意?？魄闆r的詳細(xì)了解，這是學(xué)生容易忽視的問題。由于骨科專業(yè)性強(qiáng)，許多專科檢查在診斷學(xué)中并未涉及，骨科體格檢查除一般的視、觸、叩、聽外還有動(dòng)、量、反射和特殊檢查，學(xué)生普遍感到生疏，這方面的嚴(yán)格要求和訓(xùn)練就顯得十分重要。帶教中做到：①養(yǎng)成體檢順序化的習(xí)慣，全面細(xì)致的查體。②查房時(shí)，新入院患者在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行檢查，示范正確檢查手法，規(guī)范化查體，提高診斷準(zhǔn)確率。③典型病例、陽性體征、特殊檢查、試驗(yàn)重點(diǎn)講解，讓學(xué)生掌握其原理、操作方法、陰性和陽性表現(xiàn)、臨床意義。

2.2 及時(shí)準(zhǔn)確完成醫(yī)療文書

醫(yī)療文書在臨床實(shí)踐中占有重要地位，包括病歷、病程記錄、處方和各種申請(qǐng)單書寫、交接班記錄、出院小結(jié)等有關(guān)文檔，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間必須熟練掌握，并且要求做到及時(shí)準(zhǔn)確。達(dá)此要求唯一的途徑就是反復(fù)練習(xí)。帶教老師要認(rèn)真指導(dǎo)實(shí)習(xí)生完成大病歷及其他醫(yī)療文書的書寫，及時(shí)修正錯(cuò)誤，提高實(shí)習(xí)生書寫醫(yī)療文書的效率和質(zhì)量。病歷書寫質(zhì)量作為出科考核的重要內(nèi)容。通過病歷書寫能夠鍛煉學(xué)生獲得患者臨床資料的能力，并對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的線索進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，找出主要矛盾，并加以解決的過程。正確的診治方案依賴取得患者全面可靠的第一手資料，這也是臨床基本功[2]。

2.3 正確閱讀影像學(xué)資料

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，骨科與影像學(xué)關(guān)系密切。骨科的絕大多數(shù)疾病如骨折、脫位的診斷及術(shù)后效果評(píng)估都離不開影像學(xué)，其中X線片最常見。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展CT、MRI等也成為普通檢查項(xiàng)目，閱讀影像學(xué)資料就成為每個(gè)骨科醫(yī)師必備的基本技能。也是實(shí)習(xí)生要學(xué)習(xí)和掌握的重要內(nèi)容，因此在骨科教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生的閱片能力十分重要。在教學(xué)中注意引導(dǎo)培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好閱片習(xí)慣，按一定程序正確地閱讀才能獲得有用的信息。例如：一張骨折的片子，首先要看片子的投照質(zhì)量，投照范圍是否達(dá)到申請(qǐng)要求，不能一眼看見骨折而忽略其他部位，而應(yīng)左右對(duì)照、注意骨質(zhì)的質(zhì)量、軟組織情況等全面觀察，并重點(diǎn)分析骨折的部位、骨折線的形狀、骨折移位的特點(diǎn)并結(jié)合病史、受傷機(jī)制等做出正確的判斷。

2.4 加強(qiáng)無菌觀念培養(yǎng)，突出骨科基本操作

外科基本操作都是在無菌條件下進(jìn)行的，特別是骨科無菌觀念至關(guān)重要。在教學(xué)過程中強(qiáng)化無菌觀念是一個(gè)長(zhǎng)期、重要的任務(wù)。在培養(yǎng)無菌觀念上帶教老師的主導(dǎo)作用不容忽視，首先，教師思想上要有足夠的重視，明確自己的主導(dǎo)作用，把強(qiáng)化無菌觀念、培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才作為自己的光榮使命言傳身教。從洗手、穿隔離衣、戴手套、鋪單、換藥等做起反復(fù)強(qiáng)調(diào)、嚴(yán)格要求，點(diǎn)滴入手，使實(shí)習(xí)生一開始就能重視無菌觀念，逐步形成無菌觀念，并以此指導(dǎo)自己的實(shí)踐操作。骨科基本操作如：換藥、清創(chuàng)縫合、骨折整復(fù)、手法治療、牽引復(fù)位、石膏夾板固定、骨科牽引技術(shù)等，要求實(shí)習(xí)生在較短的時(shí)間內(nèi)完全掌握是有困難的，教師和實(shí)習(xí)生要共同努力，對(duì)每項(xiàng)操作帶教老師要講明原理、操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，規(guī)范示教，放手不放眼，實(shí)習(xí)生亦應(yīng)珍惜每一次實(shí)踐機(jī)會(huì)，積極主動(dòng)，在實(shí)踐中不斷總結(jié)提高，師生共同努力才能達(dá)到教學(xué)大綱的要求。

3 臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維是指在臨床醫(yī)療工作中確立診斷、觀察療效和判斷預(yù)后的思維過程，是指導(dǎo)醫(yī)生診斷治療疾病不可缺少的素質(zhì)，是臨床醫(yī)生透過疾病現(xiàn)象揭示疾病本質(zhì)的理論認(rèn)識(shí)過程。一個(gè)正確的診療往往是醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)思維方法三者綜合作用的結(jié)果。臨床思維是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容之一，然而教學(xué)大綱無法將這一內(nèi)容具體化，這就需要帶教老師將自己積累的工作經(jīng)驗(yàn)、思維過程傳授給學(xué)生，這種思維方式的培養(yǎng)主要通過教學(xué)查房、接診患者的問診、體格檢查時(shí)來完成的，它是一種潛移默化的培養(yǎng)[3]。這種思維方式的建立對(duì)于一個(gè)臨床醫(yī)師來講是十分重要的。實(shí)習(xí)生普遍存在問病史時(shí)思路不清、順序不當(dāng)，體格檢查不規(guī)范、不系統(tǒng)，入院記錄不能體現(xiàn)出對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷的問題。在病程記錄中，對(duì)有意義的癥狀、體征變化及病程演變，不善于觀察、歸納和分析，特別是在臨床工作中過多地依賴輔助檢查手段，忽視對(duì)臨床思維能力的訓(xùn)練，使學(xué)生臨床思維局限、學(xué)術(shù)視野狹窄。剛接觸臨床的實(shí)習(xí)生往往感到自信心不足，主要與缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維方式有關(guān)。臨床教學(xué)有一套獨(dú)特的思維方式，它是指導(dǎo)醫(yī)師診斷和治療疾病不可缺少的元素，在與患者接觸、詢問病史和體檢中，醫(yī)生的頭腦中對(duì)疾病的診斷形成了一個(gè)初步印象，再通過實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等印證或推翻初步判斷，這是一個(gè)由淺入深的過程。帶教老師本身就是臨床醫(yī)生，他們根據(jù)自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、思維方式和方法、自己的工作經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)學(xué)生建立和掌握診斷的一般原則，尤其是要讓初到臨床的實(shí)習(xí)生克服拿書套病的方法，使他們逐步建立以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，從整體出發(fā)，全面細(xì)致分析判斷，不斷提高理論結(jié)合實(shí)際的能力。

總之，醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生走進(jìn)臨床是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的環(huán)節(jié)，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)水平能否聯(lián)系實(shí)際的必經(jīng)之路。盡管臨床實(shí)習(xí)只是醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)過程中的一個(gè)階段，但這個(gè)階段是正確的臨床思維開始形成、是學(xué)習(xí)臨床基本技能的基礎(chǔ)階段，高質(zhì)量的臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才重要的環(huán)節(jié)。培養(yǎng)甚慎的臨床思維方式、良好的工作習(xí)慣和扎實(shí)的基本技能是十分重要的。對(duì)人際溝通及交流進(jìn)行初步認(rèn)識(shí)和訓(xùn)練也是實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容[4]。隨著醫(yī)療形勢(shì)的變化和醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的改變，臨床教學(xué)面臨著新的挑戰(zhàn)，臨床教學(xué)是一個(gè)不斷探索的過程，要求每一位臨床教師兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍。在臨床教學(xué)中師生相長(zhǎng)，教學(xué)相長(zhǎng)，不斷更新知識(shí)，不斷改革創(chuàng)新，提高教學(xué)質(zhì)量。

[1]李存孝，錢濟(jì)先.加強(qiáng)骨科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能的培養(yǎng)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) (基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版 )，2006，4（8）：176-178.

[2]柳紅芳.中醫(yī)臨床研究生帶教方法的思考[J].中醫(yī)教育，2011，1（30）：53-54.

[3]劉宇楊，史冬梅.如何做好醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)工作[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)報(bào) )，2006，10（28）：183.

[4]陳翔.論臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧的缺失及對(duì)醫(yī)德教育的啟示[J].中醫(yī)教育，2011，3（30）：48-50.

Experience of teaching method in orthopedics & traumatology teaching of Chinese medicine

DU Chunlin
Department of Orthopedics & Traumatology,Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100029,China

Orthopedics & traumatology of Chinese medicine is a subject that has strong practicality and applicability. The clinical practice of medicine student is very important in the whole clinical teaching,so the graduatesˊquality can be directly influenced by the quality of the clinical teaching. The clinical practice is the extension of the basic clinical teaching and a shift of the different teaching patterns and the initiative phase of the combination of the theory and practice.How to enhance the teaching effect through combining the traditional medicine and the modern medicine is still a question that worth discussing.

Orthopedics & traumatology;Clinical practice;Teaching method

R-4

B

2095-0616（2011）17-170-02

2011-07-20）