邵麗英

河南省濮陽市紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南濮陽 457000

異位妊娠是常見的婦科急癥之一，近年來異位妊娠的發(fā)病率有上升趨勢，這與育齡婦女生殖器官炎癥、多次人工流產(chǎn)、帶器妊娠、輸卵管手術(shù)史、體外受精胚胎移植（IVF-EF）等有關(guān)。目前隨著快速且高敏感性的血β-HCG定量檢測及陰道B超的普及，使得早期診斷異位妊娠成為可能。然而，仍有大約85%的異位妊娠因起病緩急、病情輕重、臨床癥狀變化多端、與多種疾病相混淆等原因，易發(fā)生誤診。美國臨床研究表明，異位妊娠最常見死亡原因是出血、感染和麻醉并發(fā)癥，死于出血的婦女70%未經(jīng)手術(shù)治療，其中50%是誤診所致，且多由他科醫(yī)師延誤診斷，因此臨床醫(yī)師必須對異位妊娠提高警惕，客觀全面的分析判斷病情，掌握科學(xué)的臨床思維方法，才能降低誤診率，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1 月～2009年12月筆者所在醫(yī)院共收治異位妊娠患者182例，其中在院外或院內(nèi)其他科室誤診的病例98例，誤診率為53.8%，患者平均年齡（26.5±5.0）歲，有腹痛者89例，有停經(jīng)史者72例，陰道流血者56例，患者初次就診到確診的時間為2 h～半年。

1.2 輔助檢查情況

檢測尿HCG 52例，陽性40例，弱陽性8例，陰性4例，46例未做HCG檢查，無一例做血β-HCG檢測，B超檢查20例，無陽性結(jié)果5例，還有78例未行B超檢查。

1.3 誤診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

個體門診和社區(qū)門診50例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院38例，縣級醫(yī)院、婦幼保健站8例，3級醫(yī)院2例。

2 結(jié)果

182例患者，誤診98例，誤診率為53.8%，44例誤診為內(nèi)外科疾病，其中誤診為急性胃腸炎32例，闌尾炎11例，再生障礙性貧血1例，54例誤診為其他常見婦科疾病，其中誤診宮內(nèi)早孕或先兆流產(chǎn)42例，均尿檢呈陽性或弱陽性而未行B超檢查，上環(huán)出血或月經(jīng)不調(diào)4例，盆腔炎6例，附件囊腫2例。分析患者來源，筆者發(fā)現(xiàn)大部分誤診患者來源于社區(qū)門診、個體門診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院88例（占89.7%），綜合分析以上資料筆者認(rèn)為早期臨床癥狀的不典型，輔助檢查的缺失或誤導(dǎo)，臨床醫(yī)師對病史體征采集不全，專業(yè)知識欠缺及臨床思維狹窄是異位妊娠誤診的主要原因。

3 討論

異位妊娠是婦科領(lǐng)域最常見的急腹癥，占婦科急腹癥80.0%以上，異位妊娠的典型癥狀包括停經(jīng)、腹痛、陰道流血，當(dāng)發(fā)生異位妊娠破裂時，由于腹腔急性內(nèi)出血和劇烈的腹部疼痛，可能會發(fā)生暈厥和休克[1]，故典型病例診斷并不困難，但癥狀體征不明顯及輔助檢查結(jié)果為假陽性的非典型病例，極易造成誤診，甚至導(dǎo)致患者死亡，探討并總結(jié)其原因，有一定的臨床指導(dǎo)意義。

3.1 未能正確分析病史、考慮問題主觀片面

3.1.1 非婦科醫(yī)師缺乏對異位妊娠這一常見急腹癥的警惕及鑒別 特別是異位妊娠急性發(fā)作時，最突出的癥狀是腹痛伴惡心、嘔吐、肛門墜脹，常被誤診為急性胃腸炎或闌尾炎，將異位妊娠當(dāng)作內(nèi)外科疾病處理者，主要發(fā)生在社區(qū)門診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及城市綜合性醫(yī)院的急診科，農(nóng)村初級保健醫(yī)生大多不熟悉婦科急腹癥，綜合性醫(yī)院的一些內(nèi)外科醫(yī)師僅對本專業(yè)的疾病比效熟悉，常簡單的以本科疾病解釋，不能進(jìn)一步做些輔助檢查加以鑒別，草率診斷并對癥處理[2]。

3.1.2 停經(jīng)史并非異位妊娠必有的病史 有統(tǒng)計表明多達(dá)15.0%的輸卵管妊娠破裂，發(fā)生在末次月經(jīng)過期之前，特別是對月經(jīng)周期不規(guī)律的患者或在輸卵管狹部妊娠者，由于此處管腔狹窄、管壁薄，此時如受腹壓或外力作用，極易早期發(fā)生破裂出血。還有部分異位妊娠的絨毛組織，所產(chǎn)生的HCG不足以維持宮腔內(nèi)蛻膜生長而發(fā)生剝離出血，掩蓋了閉經(jīng)現(xiàn)象。

3.1.3 對有不孕癥病史及已節(jié)育或絕育的患者，更應(yīng)重視異位妊娠的臨床征象 因?yàn)槁暂斅压苎资窃斐刹辉邪Y及輸卵管妊娠共同的最常見原因，故不孕癥患者一旦受孕決不能忽視異位妊娠的可能。另外雖然輸卵管絕育術(shù)是一種安全，永久性的節(jié)育措施，但也有少數(shù)絕育失敗者，可能發(fā)生宮內(nèi)妊娠及異位妊娠，患者本人及臨床醫(yī)師對絕育術(shù)的過于信賴，也是造成異位妊娠誤診的原因之一[3]。

3.1.4 異位妊娠未流產(chǎn)及破裂前，可無明顯癥狀及體征 患者有時僅因停經(jīng)而就診，但作為醫(yī)師不能僅僅以停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮增大、尿HCG陽性即簡單判斷為宮內(nèi)早孕，本組資料中42例患者，均未進(jìn)一步行B超檢查而誤診為宮內(nèi)早孕或先兆流產(chǎn)，而盲目的進(jìn)行了藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或保胎治療，以至在流產(chǎn)后或保胎過程中出現(xiàn)了異位妊娠破裂的征象，才得以確診，故有必要強(qiáng)調(diào)在施行流產(chǎn)或保胎前，必須常規(guī)進(jìn)行包括B超診斷的輔助檢查，以確定為宮內(nèi)妊娠[3]。

3.2 檢查不仔細(xì)，忽視必要的輔助檢查或過分相信B超檢查

3.2.1 詳盡、仔細(xì)的體格檢查和婦科檢查有助于異位妊娠的診斷 異位妊娠的典型體征有：腹腔內(nèi)出血較多時呈急性貧血貌，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢濕冷、脈率快、細(xì)弱、血壓下降等休克征象、體溫略低，但當(dāng)內(nèi)出血吸收時體溫可稍高于正常。腹部有壓痛及反跳痛，腹肌稍緊張，以患側(cè)明顯，出血多時有腹部膨隆，有移動性濁音。婦科檢查：陰道內(nèi)見少量血液，后穹窿飽滿、觸痛、宮頸搖舉痛、子宮略大而軟，內(nèi)出血多時有宮體浮球感，子宮一側(cè)或后方可觸及質(zhì)軟、邊界不清，有壓痛的腫塊。陳舊性宮外孕者，血腫與周圍組織粘連機(jī)化變硬，有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師僅憑上述體征再結(jié)合尿HCG陽性，即可對異位妊娠做出初部診斷。

3.2.2 尿妊娠試驗(yàn) 尿妊娠試驗(yàn)簡便快速，有助于排除其他科的疾病，但是尿HCG陰性不能完全排除異位妊娠，假陽性率可達(dá)10.0%左右，宜追蹤復(fù)查尿HCG定性或血β-HCG定量，血β-HCG的準(zhǔn)確率高達(dá)99.0%，對異位妊娠的診斷極有價值。

3.2.3 B超是診斷異位妊娠的一項(xiàng)有效的輔助檢查措施 B超以區(qū)別孕囊是在宮內(nèi)或?qū)m外，并了解腹腔內(nèi)有無積液或包塊，但是由于部分異位妊娠的超聲圖像不典型及B超的質(zhì)量和檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，均可能造成誤診，準(zhǔn)確率為60.0%～78.0%[4]。

3.2.4 后穹窿穿刺是一種診斷腹腔內(nèi)出血簡便、快速的傳統(tǒng)方法 一般破裂型異位妊娠的陽性率達(dá)85.0%以上，抽出的血液并非一定是異位妊娠出血，亦可能為黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破裂等其他疾病，如抽出血離心后做β-HCG測定，其值高于靜脈血濃度，則有助于異位妊娠的診斷[5]。

3.2.5 腹腔鏡檢查 腹腔鏡下可對盆腔情況進(jìn)行直觀的評價，縮短確診所需要的時間，而且可以在確診的情況下起到治療作用，適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期診斷，腹腔鏡檢查被認(rèn)為是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

3.2.6 診斷性刮宮 由于異位妊娠時子宮內(nèi)膜的變化多樣，無特征性，目前已很少應(yīng)用。

3.3 對可疑異位妊娠的患者，不應(yīng)盲目期待

少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無需手術(shù)或藥物治療，期待療法適用于：①疼痛輕微出血少；②隨診可靠；③無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；④血β-HCG低于1000 U/L，且繼續(xù)下降；⑤輸卵管妊娠包塊＜3 cm或未探及；⑥無腹腔內(nèi)出血。在期待過程中嚴(yán)密觀察生命體征，腹痛變化，并進(jìn)行B超和血β-HCG檢測[7]。一旦出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂征象或血β-HCG不降反升，應(yīng)及時行剖腹探查或腹腔鏡探查。醫(yī)師應(yīng)重視異位妊娠的早期診治及保留患者的生育能力，這對于未產(chǎn)婦特別是有手術(shù)史，僅存單側(cè)輸卵管的婦女尤為重要，早期診斷后采用藥物治療或行保守性手術(shù)治療，對要求生育的患者有利于提高將來的妊娠率。

3.4 防范措施

3.4.1 重視與異位妊娠發(fā)生的相關(guān)因素 對育齡婦女如有以下病史的患者應(yīng)提高警惕，既往有過盆腔炎史或性傳播疾病者；多次妊娠或流產(chǎn)史，尤其是未婚先孕行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)者；帶環(huán)受孕或口服避孕藥失敗者；既往有輸卵管手術(shù)史，無論是絕育術(shù)或輸卵管復(fù)通術(shù)；有不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥及長期吸煙者，對這些有高危因素的婦女，一旦可疑妊娠，更應(yīng)盡早查明受孕部位，避免延誤診斷。

3.4.2 強(qiáng)調(diào)規(guī)范化進(jìn)行人工流產(chǎn) 應(yīng)普及衛(wèi)生宣教，早孕者行藥流或吸宮術(shù)，應(yīng)到有一定條件的醫(yī)療單位施術(shù)，首先應(yīng)確定是否為宮內(nèi)妊娠，對藥物流產(chǎn)后的陰道排出物或吸宮中的吸出物，應(yīng)做仔細(xì)檢查，未見絨毛或絨毛可疑者，予以病理檢查并嚴(yán)密隨訪，對人工流產(chǎn)后出現(xiàn)的腹痛或流血也應(yīng)高度警惕異位妊娠的存在，以免被“流產(chǎn)”造成的假象迷惑而延誤診治。

3.4.3 全面分析病情 對異位妊娠采取積極的早期醫(yī)療干預(yù)，不論是否婦產(chǎn)科醫(yī)師，對育齡女患者均應(yīng)詳細(xì)詢問月經(jīng)史，如果有停經(jīng)史、下腹痛、陰道少量流血等早期癥狀，應(yīng)想到本病的可能。婦科檢查必不可少，如伴有腹膜刺激征，應(yīng)注意有無腹腔內(nèi)出血。對不典型病例診斷有困難者，及時借助一些輔助檢查協(xié)助診斷，如后穹窿穿刺術(shù)、B超、尿妊娠試驗(yàn)及血β-HCG動態(tài)檢測和必要時腹腔鏡檢查，對診斷有極大幫助。有條件時合理的綜合應(yīng)用這些檢查，可大大提高異位妊娠的早期診斷率。國外有報道已達(dá)88.0%的患者在輸卵管破裂之前即被診斷治療，早期診斷的優(yōu)點(diǎn)在于使期待藥物治療、保守性手術(shù)成為可能，尤其對于需要保留生育能力的患者；同時，早期醫(yī)療處理可阻止病情向重癥發(fā)展，并減少異位妊娠的死亡危險性[3]。

[1]林仲秋.婦產(chǎn)科查房實(shí)錄[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：405.

[2]楊雪峰，楊玲竹.婦產(chǎn)科臨床治療[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：493-494.

[3]薛敏.婦產(chǎn)科疾病誤診誤治與防范[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：539-541.

[4]連利娟.早期異位妊娠的診斷和治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30（4）：245-248.

[5]孫樹三，湯春生，劉俊蘭，等.婦科急腹癥的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥，2000，40（7）：41.

[6]賈麗.異位妊娠誤診誤治16例原因分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（10）：209-210.

[7]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：115.