張曉莉 李 麗

山東省高密市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室，山東高密 261500

急性左心衰竭是慢性腎功能衰竭最為常見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多數(shù)在夜間誘發(fā)，來(lái)院急診透析，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療將導(dǎo)致死亡。筆者對(duì)MHD并發(fā)急性左心衰46例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討誘發(fā)心衰的原因和預(yù)防對(duì)策，報(bào)道如下。

1 臨床資料

筆者所在醫(yī)院血透室2007年10月～2010年12月共收治MHD患者并發(fā)急性左心衰46例，其中男30例，女16例，年齡15～83歲。排除急性心肌梗死、惡性心律失常所致的急性心力衰竭和氣胸、哮喘等所致的呼吸困難 。經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療護(hù)理，糾正了急性左心衰竭，無(wú)一例因左心衰而死亡。

2 原因

2.1 水鈉攝入過(guò)多

慢性腎功能衰竭患者因血中尿素氮、肌酐濃度高，容易口渴，透析間期不加控制，水鈉攝入過(guò)多，導(dǎo)致體重增加，容量負(fù)荷過(guò)重。

2.2 透析不充分，干體重掌握不準(zhǔn)確

患者透析期間，因經(jīng)濟(jì)或其他原因致透析間隔時(shí)間太長(zhǎng)，體內(nèi)積聚水分過(guò)多，一次透析脫水后，不能達(dá)到干體重，經(jīng)過(guò)次次積累，致體重增加?；颊呒竟?jié)變換時(shí)加減衣帽，身體消瘦或長(zhǎng)胖等原因致干體重不準(zhǔn)確；因疾病等原因不能耐受脫水，導(dǎo)致透析后體重大于干體重，機(jī)體水潴留過(guò)多，心臟負(fù)荷過(guò)重。

2.3 高血壓

MHD患者血壓普遍偏高?；颊邲](méi)遵醫(yī)囑正確服用降壓藥或藥物應(yīng)用效果不佳時(shí)，未及時(shí)調(diào)整劑量、用法、種類(lèi)等；或因透析不充分，未達(dá)到干體重，導(dǎo)致水鈉潴留，引起高血壓。血壓過(guò)高致心臟后負(fù)荷增加，心肌受損。夜間睡眠平臥，血液重新分配使肺血量增加，迷走神經(jīng)張力增加使小支氣管收縮、膈高位、肺活量減少等因素[1]誘發(fā)急性左心衰。

2.4 肺部感染

MHD患者由于尿毒癥毒素對(duì)免疫系統(tǒng)有抑制作用，再加上營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致免疫力低下?；颊叩挚沽Σ钜谆忌虾粑栏腥?，如不及時(shí)治療將并發(fā)肺部感染[2]，肺毛細(xì)血管床擴(kuò)張，加之夜間促發(fā)因素，誘發(fā)急性左心衰。尤其是老年患者，常易并發(fā)肺部感染引起肺水腫，誘發(fā)急性左心衰。

3 對(duì)策

并發(fā)嚴(yán)重急性左心衰竭的患者，應(yīng)半臥位吸氧，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，并行血液透析治療。

3.1 充分透析，調(diào)整干體重

向患者說(shuō)明因透析間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致并發(fā)癥所花的費(fèi)用，比規(guī)律透析多。同時(shí)講解限制水鈉的重要性及體重增加過(guò)多對(duì)身體的危害，使其主動(dòng)控制水鈉的攝入，每周透析1～2次者，每日飲水量是前1日尿量+500 mL，每周透析3次，可正常飲食。每日測(cè)量體重，使透析間期體重增加不超過(guò)干體重的4%。針對(duì)不同患者的具體情況設(shè)定超濾量、透析頻率和時(shí)間，使患者血透后達(dá)到干體重，確保透析充分。對(duì)MHD患者每2周評(píng)估1次干體重。

3.2 積極控制血壓

對(duì)頑固性高血壓，可改作血液濾過(guò)（HF），因?yàn)镠F能較好地去除中分子物質(zhì)、血管收縮物質(zhì)及體內(nèi)過(guò)多液體，更容易控制血壓[3]。使收縮壓控制在90～150 mmHg，舒張壓控制在70～95 mmHg。教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量血壓，每日自測(cè)血壓3次，有變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師。

3.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治感染

指導(dǎo)患者合理飲食，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂個(gè)體化食譜，每天供給熱量30～40 kcal/kg。選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每天1.0～1.2 g/kg體重。多吃綠色蔬菜，補(bǔ)充維生素B族、維生素C等。高鈣低磷飲食，及時(shí)補(bǔ)充鐵劑、葉酸。以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，糾正貧血及低蛋白血癥，積極預(yù)防和控制感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

急性左心衰竭是MHD患者在透析間期除高鉀血癥以外急診透析的又一重要原因，姜宗培報(bào)道其發(fā)病率高達(dá)27.9%[4]。在臨床工作中要針對(duì)其易發(fā)因素，及時(shí)處理，預(yù)防急性左心衰竭發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：166.

[2] 吳華，鄧承惠，毛大成，等.血液透析合并感染49例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2006，23（11）：7.

[3] 沈清瑞，葉任高，余學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：88-90.

[4] 姜宗培.血液透析時(shí)急性并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)與護(hù)理[J].新醫(yī)學(xué)，2002，33（8）：481-482.