劉 薇

北京市健宮醫(yī)院血液科，北京 100054

貧血是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。我國《實用內(nèi)科學》（13版，2009年）把成年人血紅蛋白（Hb）正常范圍定為120～160 g/L（男），110～150 g/L（女），無老年人貧血的診斷標準。世界衛(wèi)生組織（WHO）對65歲以上的老年人的貧血定義為男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L。此標準雖有爭議，但已被世界上許多血液學工作者所接受。貧血是老年人群中患病率很高的一種疾病。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)60歲及以上老年人貧血的患病率為29.1%[1]。2008年Patel[2]報道歐美等國情況，按WHO老年人貧血診斷標準，65歲以上老年人貧血的發(fā)病率在男性為9.2%～23.9%，女性為8.1%～24.7%。在美國，已經(jīng)把老年貧血看作為一個血液學公共衛(wèi)生危機[3]。隨著我國進入老齡化社會，老年人貧血成為應給予極大關注的公共衛(wèi)生問題，應引起我們足夠的重視?，F(xiàn)將國內(nèi)外對老年人貧血的危害及病因?qū)W的研究進展進行綜述。

1 老年人貧血的危害

貧血臨床表現(xiàn)主要是組織缺氧和由于缺氧所致的代償缺乏引起。老年人出現(xiàn)貧血后，由于其各組織及器官代償能力差，?？捎绊懙狡渌嗥鞴偌膊。又卦胁∏?，使死亡風險增加。多項研究顯示老年貧血患者的運動能力和肌肉力量下降。Penninx等[4]發(fā)現(xiàn)在社區(qū)居住的老年人3種不同定時功能測試（站立平衡、5次重復從椅子上站起坐下、8英尺行走）能力下降與血紅蛋白濃度下降一致。有研究發(fā)現(xiàn)，與同齡非貧血者相比，在意大利Chianti地區(qū)居住的年齡在65～102歲貧血患者的膝伸肌力和手握力降低[5]。

貧血是老年患者的獨立預后因素，即使存在輕度貧血，也可能引起機體明顯的功能損害和死亡率的增加[6]。國外報道血紅蛋白每降低1 g/dL，患左心室肥大的風險增加6%[7]。一些觀察性研究及臨床試驗都發(fā)現(xiàn)，即使是輕度貧血亦可以造成老年人體力活動受限，致使患者發(fā)生急性心肌梗死和心力衰竭。心衰患者的死亡可獨立的歸因于貧血因素[8]。在患其他疾病時，貧血可能影響老年人的死亡率，與非貧血者相比，伴貧血的老年充血性心衰患者的死亡率增加[9]。提高血紅蛋白水平能夠改善終末器官的功能。國內(nèi)也有報道，貧血的患病率及嚴重程度與心衰的嚴重程度相關，心衰患者貧血發(fā)生率隨著心功能惡化而升高[10]。

多項有關貧血對患者認知功能損傷的研究顯示，貧血可以導致老年人體能和認知功能下降和死亡率上升[11]。盡管研究發(fā)現(xiàn)貧血與Alzheimer’s病的關聯(lián)性不強，但是貧血可導致大腦局部缺血，認知反應能力衰退，從而引起癡呆[12]。貧血可以使癌癥患者的死亡率增加，貧血所致的腫瘤缺氧可以導致放療和化療作用減弱并刺激血管生成，不利于局部腫瘤的控制，而治療貧血可以改善患者的生存率和生活質(zhì)量[13]。

2 老年人貧血的病因

老年人貧血的病因復雜多樣，常常不能歸于單一的原因。常見的原因是慢性病貧血、營養(yǎng)缺乏性貧血和不能解釋的貧血。

2.1 慢性病貧血（ACD）

ACD是繼發(fā)于慢性感染、炎癥、創(chuàng)傷或腫瘤等慢性疾病的貧血，以具有足夠貯存鐵而表現(xiàn)為低鐵血癥為特點的一組綜合征。國外有研究表明慢性疾病導致的貧血占全部病因的30%～45%，居老年貧血病因之首[14]，國內(nèi)也有報道在老年人中ACD的發(fā)病率明顯高于其他年齡段[15]。

目前認為，老年患者受到炎性刺激后可見白介素-6和腫瘤壞死因子-α升高時間的延長，這可能是老年人慢性病貧血產(chǎn)生的共同機制[3]。性激素對炎癥調(diào)節(jié)的改變和炎性細胞因子分解代謝的減少可能是潛在的原因[3]。其結果是升高的炎性細胞因子刺激Hepcidin的產(chǎn)生，后者引起腸道鐵吸收減少和巨噬細胞鐵釋放減少[16]。最近有研究發(fā)現(xiàn)，Hepcidin在體外也能抑制紅系集落形成，促紅細胞生成素（EPO）≤0.5 U/ml時，體外紅系集落的生成被Hepcidin抑制，而在EPO水平為1.0 U/ml時則不受抑制。提示Hepcidin不但通過影響鐵代謝，而且通過影響紅系祖細胞增殖和生存而在ACD的發(fā)病機制中起重要作用[17]。

2.2 營養(yǎng)缺乏性貧血

營養(yǎng)缺乏是老年人貧血的第二大病因。國內(nèi)多項研究表明缺鐵性貧血（IDA）和巨幼細胞貧血（MA）是老年人貧血的主要原因[18-19]。IDA的常見病因為需鐵量增加而鐵攝入不足、鐵吸收障礙、鐵丟失過多。雖然缺鐵是老年貧血的常見原因，但單純由飲食中鐵缺乏所致的貧血卻少見[20]，慢性消化道失血是引起IDA的主要原因[21]。而消化道腫瘤則是老年人慢性胃腸道失血最常見病因，因為這些疾病自始至終貫穿失血的過程，同時其代謝產(chǎn)物及毒素能抑制骨髓造血和紅細胞的合成，晚期骨轉(zhuǎn)移也可直接抑制骨髓造血。另外，隨年齡的增加，非甾體類抗炎藥應用增加，其相關胃腸并發(fā)癥，如消化不良、胃黏膜潰瘍和出血較為常見。故老年人服用水楊酸鹽是引起胃腸道出血的原因之一[22]，而這又促進貧血癥狀的出現(xiàn)。

老年人MA的主要原因是消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變及膳食異常[23-24]。老年MA以消化道疾病居多，提示老年人MA的發(fā)生與消化道疾病密切相關。部分老年人有偏食、素食的習慣，加之老年人常合并糖尿病、高血壓、高血脂而節(jié)制飲食，患腦血管意外后，飲食困難而攝入減少，由于體內(nèi)葉酸的貯存量隨年齡的增加而降低，而老年人又常有胃酸減少和胃蛋白酶缺乏。因此，此類患者更易發(fā)生葉酸和維生素B12缺乏[24]，從而引起MA。

2.3 不能解釋的老年人貧血（UA）

對不能解釋的老年人貧血進行的研究表明，與慢性病性貧血相比，盡管沒有顯著性差異，UA患者腫瘤的患病率高于慢性病引起的貧血患者，并且UA患者在過去的一年里接受手術比例也高于慢性病貧血患者[16]。在不能解釋的貧血中，炎癥反應的失調(diào)、缺氧，紅細胞生成素感受機制變遲鈍、肌肉組織減少、干細胞數(shù)量、質(zhì)量改變（特別是骨髓增生異常綜合征）、性激素減少、常伴多種疾病和使用多種藥物，均可能是貧血的潛在機制[3]。老年人腎小球濾過率的下降、對EPO的敏感性的下降、老年人抑制紅細胞造血的細胞因子IL-6的增多、雄性激素的降低（男性和女性）、造血干細胞增殖能力的下降等均可誘發(fā)UA[25]。Artz等[26]對60例85歲及以上老年貧血患者進行病因分析，發(fā)現(xiàn)不能解釋的貧血占45%。由于骨髓增生異常綜合征、急性髓性細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等發(fā)病率隨年齡增長而增加，因此臨床上對于不能解釋的老年人貧血均應進行骨髓涂片、活檢及染色體檢查[27]。

總之，貧血是老年患者的常見癥狀，隨著我國老齡人口的不斷增多，老年人貧血的發(fā)病率會不斷增加。隨著對老年貧血研究的不斷深入，人們認識到貧血不但提示機體可能潛在某些重要疾病，而且與老年人身體功能衰退、生活質(zhì)量嚴重下降以及死亡率增加等密切相關。因此，老年人貧血應當引起臨床的高度重視，得到及時有效的診斷與治療。

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