尹繼蘭

江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨一科，江蘇邳州 221300

脊髓型頸椎病占頸椎病的10%～15%[1]。脊髓受壓的主要原因是中央后突的髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶和鈣化的后縱韌帶，臨床以側(cè)束、椎體束損害表現(xiàn)突出，以四肢乏力、行走、持物不穩(wěn)為首發(fā)癥狀。若癥狀進(jìn)行性加重則適于手術(shù)治療。我科2006年3月～2009年12月采用頸椎前路減壓、內(nèi)固定、植骨融合治療頸椎骨折34例，我們配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，其中，男25例，女9例；年齡27～79歲，平均45.79 歲；病程 7 個(gè)月～16 年。 病變部位：C3～44 例，C4～511 例，C5～620 例，C6～713 例，2 節(jié)以上病變 10 例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位。取傷椎為中心右側(cè)橫切口，分別切除椎間盤、骨贅，確認(rèn)減壓徹底后取髂骨植骨或植入椎間融合器，鈦網(wǎng)-鋼板或鋼板固定。切口置引流條1根，24～48 h拔管，48 h后可戴頸圍下床活動(dòng)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前圍術(shù)期護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理干預(yù) 患者從正常人，瞬間變成一個(gè)截癱患者，對病情一無所知，患者及家屬都一時(shí)難以接受。而且病情大多嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，心理負(fù)擔(dān)很重。我們對此先向家屬介紹病情的程度，手術(shù)治療的積極意義和特點(diǎn)，以及預(yù)后。讓家屬了解，醫(yī)生再向患者介紹，家屬輔助解釋，爭取家屬的配合和支持。同時(shí)介紹同病房的患者治療成功者現(xiàn)身說教，并介紹配合手術(shù)和的經(jīng)驗(yàn)，消除患者及家屬的顧慮，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心接受手術(shù)治療。

1.3.1.2 氣管、食管推移訓(xùn)練 頸椎前路手術(shù)入路需經(jīng)勁內(nèi)臟鞘和頸血管鞘間隙進(jìn)入椎體前方，因而在患者入院后需要手術(shù)者，術(shù)前就進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，操作者站在患者左側(cè)，用拇指或2～4指在頸外皮下插入右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間，先左右搖擺氣管，然后將氣管食管持續(xù)向左側(cè)牽拉推移或用另一手協(xié)助牽引，牽拉時(shí)用力緩和，需超過中線，并避免牽拉過程的中斷[2]。一般不低于3 d，每天3次，30 min/次，其后可延長至 60 min/次，5～6 次/d。每人可根據(jù)訓(xùn)練情況延長，要求能將氣管和食管推移過中線，以適應(yīng)術(shù)中對食管、氣管的牽拉，方便術(shù)中暴露椎體。

1.3.1.3 床上排便練習(xí) 人們已習(xí)慣在衛(wèi)生間坐位或蹲位大小便，一旦改變環(huán)境或體位，都很難從心理上接受，形成中樞控制，引起排便困難，特別是大便困難，甚者引起便秘。我們指導(dǎo)患者正確利用腹壓排便，減少殘余尿，練習(xí)應(yīng)用便器，避免尿路感染及便秘的機(jī)會。除配合飲食調(diào)節(jié)，在開始訓(xùn)練時(shí)，家屬都暫時(shí)回避，放松患者心情，較輕心理壓力，一般從術(shù)前3～5 d開始訓(xùn)練，以方便術(shù)后護(hù)理。

1.3.1.4 呼吸功能訓(xùn)練 頸椎前路手術(shù)由于手術(shù)刺激、出血引起輕度的脊髓水腫，高位可波及呼吸中樞。術(shù)后呼吸肌力量不足，呼吸非常費(fèi)力，痰液不易排出，久臥又容易產(chǎn)生墜積性肺炎。因此進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，方法如下，①深呼吸練習(xí)：吸氣時(shí)雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2 s左右，呼氣時(shí)用口慢慢呼出。②有效咳嗽練習(xí)：先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用力咳嗽，將痰排出。③吹氣球練習(xí)：鼓勵(lì)患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5～10 s，然后重復(fù)以上動(dòng)作。每次10～15 min，每日3次[3]。

1.3.1.5 佩戴頸托訓(xùn)練 術(shù)中為了擴(kuò)大椎管充分減壓，勢必需切除部分椎體和椎間盤，雖然給以植骨或和內(nèi)固定，仍然破壞了頸椎的前柱和中柱，其穩(wěn)定性受到一定影響。因此術(shù)后給以適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄏ拗祁i椎過度活動(dòng)，有利于植骨的融合和傷口的愈合。我們給患者使用折疊式的頸托，松緊可以隨意調(diào)節(jié)，患者選擇自己適宜的型號，以即可限制頸椎活動(dòng)，又感到舒適為宜。可讓患者術(shù)前戴頸托適應(yīng)一段時(shí)間，以使患者在術(shù)后獲得良好的外在穩(wěn)定，為早日下床活動(dòng)打下良好的基礎(chǔ)[4]。

1.3.2 術(shù)后圍術(shù)期護(hù)理

1.3.2.1 生命體征的監(jiān)護(hù) 對于結(jié)束頸椎前路手術(shù)后的患者，我們常規(guī)進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)24 h。因?yàn)轭i椎手術(shù)尤其是上頸椎手術(shù)患者，可影響延髓呼吸中樞產(chǎn)生呼吸功能障礙，要密切觀察患者生命體征變化，一旦發(fā)生變化，及時(shí)請醫(yī)生處理。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口滲血和引流血量的多少，若引流液過多，切口敷料滲血多局部隆起，患者自覺呼吸費(fèi)力，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生搶救處理。床邊常規(guī)備用氣管切開包，便于因血腫壓迫氣管發(fā)生窒息時(shí)急用?；颊哳i部不用頸托，兩側(cè)置砂墊臨時(shí)固定，便于觀察頸部滲血和水腫情況，直至病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房?；颊咭话? d后可以佩戴頸托坐起或下地行走。

1.3.2.2 脊髓神經(jīng)功能觀察 頸椎前路手術(shù)術(shù)中的牽拉、咬除骨塊、周圍的血腫壓迫均可刺激、壓迫脊髓和神經(jīng)加重?fù)p傷，患者可能會出現(xiàn)癥狀比術(shù)前加重、聲音嘶啞、四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、大小便功能障礙。因此，應(yīng)詳細(xì)觀察，2 h檢查一次，連續(xù)48 h，并記錄肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、抽搐、麻痹平面的變化。這些損傷大部分可逆轉(zhuǎn)，但應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理至關(guān)重要。

1.3.2.3 體位和頸托的護(hù)理 頸椎術(shù)后活動(dòng)時(shí)，易使植骨塊移動(dòng)、滑脫，內(nèi)固定物松動(dòng)，甚至脊髓壓迫，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此術(shù)后一定要限制頸部活動(dòng)，自手術(shù)結(jié)束的搬動(dòng)或術(shù)后翻身，就要保持頸椎中立位，避免頸部的過度活動(dòng)。方法是一人牽引固定頭部，身體和四肢成一平面同步移動(dòng)。我們術(shù)后常規(guī)使用氣墊，減少翻身次數(shù)和避免壓瘡的發(fā)生。

1.3.2.4 功能鍛煉 頸椎病患者術(shù)前大多都有移動(dòng)的肌肉萎縮和神經(jīng)功能障礙，術(shù)后功能的恢復(fù)和重建與其術(shù)后的功能康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)，對患者術(shù)前已有肢體功能障礙的恢復(fù)尤為重要。為了防止術(shù)后廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)粘連僵硬，我們要求術(shù)后當(dāng)生命體征穩(wěn)定后即開始肢體的功能康復(fù)鍛煉。四肢肌肉等張收縮練習(xí)，手指及腕關(guān)節(jié)、足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，3次/d，20～30 min/次，鍛煉手的握與捏功能，恢復(fù)肌肉力量和足的屈伸力量[5]。下肢主要加強(qiáng)各關(guān)節(jié)屈伸的肌肉鍛煉，保證負(fù)重行走平穩(wěn)。

1.3.2.5 出院指導(dǎo) 隨著醫(yī)學(xué)模式的改變和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理工作已從醫(yī)院內(nèi)延續(xù)到社區(qū)和家庭。實(shí)踐證明，有效開展延續(xù)性護(hù)理教育和服務(wù)，對提高患者和家屬的護(hù)理意識和技能，降低出院后患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義[6]。因?yàn)榛颊咦≡簳r(shí)間短，且很少住康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療，我們對出院患者要做好出院后康復(fù)指導(dǎo)，堅(jiān)持在醫(yī)院學(xué)習(xí)的康復(fù)方法鍛煉；頸托佩戴限制頸椎過度活動(dòng)8～12周；避免頸部轉(zhuǎn)動(dòng)，轉(zhuǎn)頭時(shí)和身體同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，行走時(shí)要注意以防跌倒，最好有家屬陪伴；改變術(shù)前一些不良姿勢，如低頭角度大，躺著看書、看電視、枕高枕等；術(shù)后1、3、6個(gè)月各復(fù)查一次，直至植骨愈合；術(shù)后12～24個(gè)月內(nèi)取出頸椎內(nèi)固定物；如果頸部有疼痛或吞咽困難、進(jìn)食有梗阻感，可能是植骨塊移位或脫落，要及時(shí)來院復(fù)查。

2 結(jié)果

本組均獲得12～18個(gè)月的隨訪，平均14.3個(gè)月。34例患者植骨均在術(shù)后12～16周（平均13.4周）獲穩(wěn)定的骨性融合，至隨訪時(shí)未發(fā)生椎體高度丟失，生理曲度正常。JOA評分由術(shù)前 6～11 分（平均 8.1 分）恢復(fù)至 11～14 分（平均 12.9分），二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無脊髓損傷、植骨滑脫移位、內(nèi)固定物松動(dòng)折斷、壓瘡等手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。完全不能實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)雖無改善但神經(jīng)功能無繼續(xù)損害發(fā)展。

3 小結(jié)

頸椎前路椎管減壓、植骨融合、內(nèi)固定手術(shù)治療脊髓型頸椎病有效的方法之一，已廣泛應(yīng)用于臨床。為了提高療效，早期診斷、早期手術(shù)治療和正確的方法是必不可少的，但是如何配合醫(yī)生的治療，術(shù)前的心理護(hù)理干預(yù)、氣管食管推移訓(xùn)練、床上排便練習(xí)、呼吸功能訓(xùn)練、佩戴頸托訓(xùn)練和術(shù)后生命體征的監(jiān)護(hù)、脊髓神經(jīng)功能觀察、體位和頸托的護(hù)理、功能鍛煉、出院指導(dǎo)等圍術(shù)期護(hù)理對保證手術(shù)效果、避免并發(fā)癥的發(fā)生也是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：880-882.

[2]寧寧.骨科康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：163.

[3]許蕊鳳.難復(fù)性寰樞椎脫位病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(5)：344-345.

[4]馮曉青,高曉雁,王茜,等.棘突縱割式頸椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(2)：84-86.

[5]鄭民纓,成守珍.延續(xù)性護(hù)理在降低肌萎縮側(cè)索硬化癥患者出院后并發(fā)癥中的作用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,8(9)：58-59.

[6]王開明,楊德順,張慶,等.脊髓型頸椎病前路手術(shù)的臨床體會[J].實(shí)用骨科雜志,2007,9(9)：538.