陳桂君 ，益雯艷 ，張 晨

1.上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

在現(xiàn)代醫(yī)療救治中，機(jī)械通氣越來越多地被應(yīng)用于臨床急重癥的治療上，而最快、最有效、最可靠的機(jī)械通氣是行氣道插管，為其建立人工氣道[1]。氣管插管就是將特制的管道，通過口腔或鼻腔插入患者氣管內(nèi)，以有效地保持患者呼吸道通暢，便于清除氣道分泌物或異物，便于機(jī)械通氣或加壓給氧。在危重患者搶救、特別是復(fù)蘇患者控制氣道通氣中發(fā)揮著重要的作用。但是在插管后，由于操作者的操作不當(dāng)或者后續(xù)的護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，從而引起患者的病情加重甚至是死亡[2]。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性拔管（UEX）。UEX是指患者在無拔管指征的情況下，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意自行將氣管導(dǎo)管拔除，是機(jī)械通氣中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有可能導(dǎo)致患者死亡[3-4]。UEX發(fā)生率為5.4%～15.5%[5]。本文中筆者對(duì)近7年來非計(jì)劃性拔管患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析，并提出預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年5月～2010年5月在上海市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦血管意外氣管插管患者，回顧性分析腦血管意外氣管插管患者發(fā)生的非計(jì)劃性拔管的原因，并討論相應(yīng)的對(duì)策。共有腦血管意外氣管插管患者103例，其中，男55 例，女 48 例；年齡 57～88 歲，平均（66.0±2.7）歲。 共有 16例發(fā)生非計(jì)劃性拔管，發(fā)生率為9.8%。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)、雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)患者和醫(yī)護(hù)的原因分組，其中患者原因?qū)е耈EX發(fā)生13例：自行拔管10例，患者自行翻身脫落2例，家屬幫忙翻身脫落1例；醫(yī)護(hù)原因?qū)е耈EX發(fā)生3例：導(dǎo)管氣囊破裂滑脫1例，膠帶固定不牢靠1例，護(hù)理翻身時(shí)脫落1例。另外根據(jù)躁動(dòng)和非躁動(dòng)分組后，躁動(dòng)患者發(fā)生UEX為11例，非躁動(dòng)患者發(fā)生UEX為5例，躁動(dòng)患者UEX發(fā)生率顯著高于非躁動(dòng)患者（χ2=7.031，P＜0.01）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)本組資料中腦血管意外氣管插管患者中非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為9.8%，與國內(nèi)外研究的總體UEX的發(fā)生率報(bào)導(dǎo)一致[5-6]。發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因各有不同，導(dǎo)致這些原因發(fā)生的人員有醫(yī)生、護(hù)士，也有患者本身，情況有人為的、也有意外的。本研究發(fā)現(xiàn)UEX發(fā)生的原因依次為患者自行拔出（62.5%）、患者及家屬翻身（18.75%）、護(hù)理翻身時(shí)脫落（6.25%）、膠帶固定不牢靠（6.25%）、導(dǎo)管氣囊破裂后滑脫（6.25%）。

根據(jù)以上原因，處理對(duì)策包括：

3.1 插管前準(zhǔn)備

氣管插管要求操作前用物準(zhǔn)備充分，尤其在急診和ICU中，時(shí)刻保持備用狀態(tài)，尤其是喉鏡的亮度和各型號(hào)導(dǎo)管的準(zhǔn)備，以及各種輔助用物的準(zhǔn)備，防止緊急狀態(tài)下找不到東西而影響插管。筆者在行插管前均要將導(dǎo)管氣囊充氣，以檢查氣囊形態(tài)及是否漏氣。

3.2 插管的方式

目前臨床上急救及ICU還是以經(jīng)口氣管插管的方式為主。很多研究顯示，在經(jīng)口氣管插管時(shí)，由于氣管插管壓迫患者舌根部引起不適，當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物作用減輕時(shí)易誘發(fā)患者煩躁而將氣管插管自行拔除，所以經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)鼻氣管插管[7]。但是經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管相比，在緊急情況下是相對(duì)操作簡便且容易成功，因此在插管時(shí)要權(quán)衡利弊，根據(jù)患者的不同情況個(gè)體化治療。

3.3 導(dǎo)管的有效固定

導(dǎo)管由于置入口腔，隨時(shí)有唾液、痰液等分泌物使膠布失去黏性，因此我們采取的是固定繩和蝶形膠布雙保險(xiǎn)法，即先用固定繩將牙墊和導(dǎo)管捆扎在一起，然后繩子繞后一圈，打結(jié)于面頰，然后用蝶形膠布將導(dǎo)管和牙墊固定住，粘貼于面頰處固定。這樣不僅能防止脫管，還能防止插管過深，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)損傷喉和氣管口。導(dǎo)管的固定還包括連接的螺紋管預(yù)留足夠長的長度，防止患者翻身時(shí)牽拉管道。

3.4 合理規(guī)范的操作

不管是插管前的準(zhǔn)備、插管時(shí)的操作、還是插管后的護(hù)理，不管是醫(yī)生還是護(hù)士，對(duì)于一個(gè)氣管插管的患者，只要某一方面操作不規(guī)范，都會(huì)引起不良后果。例如操作前檢查不到位，導(dǎo)管固定不到位、導(dǎo)管預(yù)留長度不夠、護(hù)理翻身時(shí)忘記同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管、甚至導(dǎo)管拔除前先撤出牙墊等低級(jí)錯(cuò)誤。所以合理規(guī)范的護(hù)理操作是非常重要的。這就需要醫(yī)院的嚴(yán)格培訓(xùn)，盡可能做到全院培訓(xùn)，不管是高、低年資的護(hù)士還是醫(yī)師，對(duì)于氣道管理的培訓(xùn)每年達(dá)到1～2次，對(duì)于病區(qū)內(nèi)臨床一線的護(hù)士，還要增加氣管插管患者護(hù)理的學(xué)習(xí)，各項(xiàng)操作規(guī)范的模擬訓(xùn)練，由于護(hù)士的工作相對(duì)比較繁瑣，而教科書上的規(guī)范操作又往往很復(fù)雜，與臨床實(shí)際不相符合，而且很多臨床上的操作教科書上也沒有規(guī)范，所以很多護(hù)士往往憑著經(jīng)驗(yàn)摸索。因此我們根據(jù)科室的實(shí)際情況結(jié)合護(hù)理操作規(guī)范，在科內(nèi)制訂了一套關(guān)于氣管插管患者的護(hù)理，從備用物品的管理、到插管的配合工作及插管后的護(hù)理，都有相應(yīng)的流程圖，如插管患者的口腔護(hù)理、插管患者的翻身、插管患者的吸痰等。還要求每位新職工在沒有接觸患者前先模擬各項(xiàng)操作合格方能進(jìn)病房。有研究表明，對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)可以減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率[8]。因此我們把一些缺陷隱患納入質(zhì)控的范圍，針對(duì)有托管隱患的患者，安排專人監(jiān)護(hù)，每周一定為安全管理日，對(duì)病區(qū)內(nèi)的氣管插管患者可能發(fā)生的情況進(jìn)行討論，制訂相應(yīng)的措施，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

3.5 約束不到位，溝通不良

對(duì)于一些無法脫離氣管插管的患者、煩躁或有拔管傾向的患者要加強(qiáng)固定，做好約束保護(hù)工作，限制其行動(dòng)。對(duì)家屬的不合理請求要注意方法及時(shí)制止。約束保護(hù)要到位，一般患者使用雙手約束帶，煩躁的患者使用雙手加雙肩約束帶，躁動(dòng)的患者可能要上全身約束，更有拔管傾向的患者要使用特制手套來限制其手指抓取活動(dòng)。另外加強(qiáng)溝通，不要因忙于治療、救護(hù)，而疏忽了與患者和家屬的溝通，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生[9]。氣管插管患者由于無法用正常的語言交流，加上對(duì)陌生環(huán)境的恐懼、對(duì)疾病的不確定以及護(hù)患溝通的不到位，都會(huì)采取一些不配合的情緒，甚至自行拔管[10-11]。針對(duì)這種情況，我們采取了很多非語言交流的工作方式，比方給每位患者準(zhǔn)備輕便的易可擦板，有什么需要直接寫上；將呼叫鈴放在患者手邊；自制小卡片，內(nèi)有“小便、大便、口渴、餓、癢、家人”等多個(gè)內(nèi)容供患者選擇，盡量做到有效溝通，及時(shí)滿足患者的需要，避免因交流不暢出現(xiàn)煩躁現(xiàn)象，減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。同時(shí)做好家屬的工作，使家屬能配合進(jìn)行。

3.6 增強(qiáng)防范意識(shí)，建立導(dǎo)管評(píng)估機(jī)制

醫(yī)護(hù)人員的粗心、觀察巡視不及時(shí)是導(dǎo)管滑脫的一個(gè)非常重要原因，因此，護(hù)理人員要密切觀察氣管插管患者，在患者易拔管的高危時(shí)段應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)巡視。對(duì)于導(dǎo)管有高危因素的患者，我們首先建立高危監(jiān)控系統(tǒng)，即每天三班交接，每天護(hù)士長總查詢4次，每小時(shí)巡視一次，每分鐘護(hù)士不離病房。同時(shí)我們做好記錄交接，每班記錄置管的深度、刻度、患者的情況、基礎(chǔ)護(hù)理情況等?？傊?，教育護(hù)士要高度重視拔管帶來的嚴(yán)重后果，加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真、切實(shí)做好導(dǎo)管的安全管理工作。

本研究進(jìn)一步根據(jù)躁動(dòng)和非躁動(dòng)分組后發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)患者UEX發(fā)生率顯著高于非躁動(dòng)患者，提示我們對(duì)于躁動(dòng)患者的氣管插管應(yīng)該特別注意UEX的發(fā)生，護(hù)理過程中更應(yīng)加強(qiáng)氣管插管的護(hù)理和檢查及對(duì)家屬的宣教，有必要的情況下切實(shí)地做好約束保護(hù)工作，并得到家屬的理解。

4 討論

對(duì)于危重癥患者相對(duì)較集中的科室，有效地干預(yù)機(jī)械通氣患者的非計(jì)劃性拔管可以降低重置管率、治療費(fèi)用和死亡率。為防止機(jī)械通氣患者意外脫管護(hù)士在護(hù)理常規(guī)操作中，應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)做好氣管插管患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作，充分認(rèn)識(shí)到氣管插管脫出的危險(xiǎn)性，并采取有效的護(hù)理措施，避免氣管插管脫出，確?；颊叩纳踩?，減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

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