孫穎浩

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,上海 200433)

泌尿系結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療已經(jīng)有 30余年的歷史。1976年 Ferstrom等[1]首先報道經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)的經(jīng)驗,1984年我國廣州、北京及南京等地開始嘗試開展該項技術(shù)[2～5]。輸尿管鏡技術(shù)最早由 Goodman[6]于1977年首次報道,在 20個世紀(jì) 80年代初國內(nèi)開始開展。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點,泌尿系結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療在全國各地如雨后春筍般迅速成長,目前已經(jīng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術(shù)成為泌尿系結(jié)石的主要治療方法。然而,隨著泌尿外科醫(yī)生對泌尿系結(jié)石的腔內(nèi)治療探索的日益加深,面臨的問題和困惑也日益增多,其中得到廣泛關(guān)注的問題主要包括以下 4個方面:輸尿管撕脫、尿膿毒血癥、經(jīng)皮腎鏡術(shù)中周圍臟器的損傷及輸尿管軟鏡適應(yīng)證的把握等等。

1 輸尿管撕脫

輸尿管鏡操作可以導(dǎo)致各種并發(fā)癥,如輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔等。輸尿管撕脫罕見,相關(guān)文獻(xiàn)報道不多,卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[7]。Johnson等[8]統(tǒng)計了 5117例輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥,其中輸尿管撕脫的發(fā)生率為 0.3%。方克偉等[9]統(tǒng)計 1100例輸尿管鏡手術(shù),其中 2例發(fā)生輸尿管撕脫,發(fā)生率為 0.2%。輸尿管撕脫發(fā)生最常見的原因是應(yīng)用套石籃抓取輸尿管上段結(jié)石[10]。另外,術(shù)者操作過于粗暴、輸尿管鏡體粗、輸尿管嚴(yán)重狹窄等亦可導(dǎo)致輸尿管撕脫[11]。與輸尿管鏡相比,PCNL術(shù)中輸尿管撕脫發(fā)生機(jī)率更低,除發(fā)生于順行套石籃取石外,也見于腎盂輸尿管連接處狹窄球囊擴(kuò)張[12]。

輸尿管撕脫處理原則:如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管撕脫,立即停止手術(shù),可以考慮先行經(jīng)皮腎引流術(shù)或立即開放手術(shù)[10]。術(shù)中可根據(jù)斷裂、撕脫的部位、長度等因素選擇治療方案。如果輸尿管撕脫的范圍小,可以考慮進(jìn)行原位輸尿管修補(bǔ)術(shù)。如果輸尿管撕脫范圍大,修補(bǔ)困難,可以考慮選擇輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術(shù)、游離腎臟下移吻合、回腸代輸尿管術(shù)或自體腎移植等方法?；寄I功能嚴(yán)重不良時,可以考慮行腎臟切除術(shù)[10]。

輸尿管撕脫的預(yù)防:輸尿管鏡操作過程中進(jìn)鏡和退鏡動作均宜輕柔,切忌暴力或動作幅度過大。如果進(jìn)鏡時遇到阻力或感到管壁同向推動皺折時,不能強(qiáng)行上鏡,應(yīng)停止操作進(jìn)行觀察[10]。術(shù)前或術(shù)中判斷患者輸尿管管徑較細(xì)時,可以考慮應(yīng)用直徑細(xì)的輸尿管鏡,或一期放置雙 J管待二期手術(shù)治療。輸尿管鏡退鏡阻力太大難以拔出時,須充分鎮(zhèn)痛,引流尿液,待嵌頓完全松解后再拔出鏡體[11]。對結(jié)石進(jìn)行套石籃套取前,應(yīng)該將之充分擊碎,以免在抓取過程中損傷輸尿管黏膜[7]。

2 尿膿毒血癥

目前,關(guān)于腔內(nèi)碎石術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生率尚無大規(guī)模多中心報道。有文獻(xiàn)報道輸尿管鏡手術(shù)后感染發(fā)生率為 3.9%～10%,感染常見的細(xì)菌為腸桿菌、腸球菌或鏈球菌[10]。如果感染未能得到很好控制,將發(fā)展成為尿膿毒血癥,甚至感染性休克。嚴(yán)重尿膿毒血癥的死亡率可以高達(dá) 20%～40%[13],高齡及糖尿病等特殊人群的尿膿毒血癥死亡率可以達(dá)25%～60%[14]。

腔內(nèi)微創(chuàng)碎石術(shù)后發(fā)生尿路感染的原因:①細(xì)菌學(xué)因素是輸尿管鏡碎石術(shù)及 PCNL術(shù)后發(fā)生尿路感染的最重要的因素。術(shù)前尿路感染未控制或結(jié)石本身包裹或附著了細(xì)菌均可能導(dǎo)致圍手術(shù)期炎性反應(yīng)綜合癥(SIRS)的發(fā)生[7];②輸尿管鏡操作造成腎盂壓力升高,腎盂或輸尿管正常黏膜結(jié)構(gòu)的破壞,尿液或沖洗液通過輸尿管向后腹膜間隙的外滲、吸收,均可能引起細(xì)菌、毒素入血導(dǎo)致反流性感染[15,16]。

早期診斷、早期干預(yù)是決定尿膿毒血癥的預(yù)后的關(guān)鍵。尿膿毒血癥治療原則需要包括 3個方面:復(fù)蘇支持、積極抗感染、控制合并因素等。早期應(yīng)用敏感的抗生素能明顯提高患者的存活率(膿毒血癥誘發(fā)低血壓 1 h以內(nèi)),抗菌藥物的經(jīng)驗性治療需要采用廣譜抗菌藥物[7]。

圍手術(shù)期尿路感染的治療是預(yù)防尿膿毒血癥的關(guān)鍵,術(shù)前抗生素的使用對降低術(shù)后尿路感染的發(fā)生率至關(guān)重要。對于明確有尿路感染的患者,術(shù)前要抗感染治療并且中段尿培養(yǎng)無菌[7]。術(shù)前應(yīng)該完善基本的細(xì)菌學(xué)檢查,術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果對敏感抗生素的選用起著至關(guān)重要的作用。然而,在巨大鹿角形結(jié)石患者中,結(jié)石內(nèi)包裹的細(xì)菌可能不同于中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌,因此,對于這部分患者,術(shù)前需要使用能覆蓋產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的廣譜抗生素[10]。由于細(xì)菌可能僅存于結(jié)石內(nèi)部,中段尿培養(yǎng)陰性患者術(shù)后仍有發(fā)生尿路感染可能。Rao等[17]報道即使是沒有菌尿的患者,在 PCNL術(shù)后仍然可能會發(fā)展成菌血癥、內(nèi)毒素血癥。對于結(jié)石感染合并重度腎積水的患者,輸尿管鏡術(shù)前應(yīng)先行經(jīng)皮腎造瘺引流或雙 J管置入術(shù),待感染控制后再行二期手術(shù)治療結(jié)石。輸尿管軟鏡碎石術(shù)中應(yīng)用軟鏡導(dǎo)引鞘可以避免沖水過多、沖洗壓力過高導(dǎo)致的反流性感染[10]。術(shù)后保持雙 J管及腎造瘺管的通暢,對于避免梗阻、減少感染也起著積極的作用[16]。

3 經(jīng)皮腎鏡臟器損傷

近年來,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)已經(jīng)越來越普及,已經(jīng)成為腎盂內(nèi) 2 cm以上結(jié)石和腎臟鑄型結(jié)石首選治療方式[18～20]。但是也可能造成感染、出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥,0.9%～4.7%并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療[19,21],其中周圍臟器損傷尤為嚴(yán)重,包括肝臟損傷、脾臟損傷,甚至腔靜脈的損傷,以及胸膜、十二指腸、結(jié)腸的損傷等[22]。

絕大多數(shù)的周圍臟器損傷都發(fā)生在穿刺或者擴(kuò)張建立通道的過程中[23,24],其中脾臟損傷最為常見,原因主要是在穿刺擴(kuò)張建立通道的過程中穿刺針或者擴(kuò)張器穿透脾臟以后再進(jìn)入腎臟,造成脾臟的撕裂傷;此外,選擇在第 10～11肋間穿刺,選擇穿刺腎上盞進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng),或者在穿刺過程中患者呼吸、移動,也容易傷及脾臟[25]。在第 10～11肋間穿刺時發(fā)生脾臟損傷的危險為 33%,而穿刺時吸氣,發(fā)生脾臟損傷的危險是 13%[24,26,27]。脾臟損傷以后出血量與穿刺的次數(shù),擴(kuò)張的大小有明顯關(guān)系。關(guān)于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)損傷脾臟的治療,因為相對發(fā)生率較低,目前沒有一致的意見。所以術(shù)中或者術(shù)后發(fā)現(xiàn)不明原因的出血,應(yīng)該考慮到周圍臟器損傷的可能,盡快完善檢查,明確診斷。腹部 CT檢查是判定是否有脾臟、肝臟損傷的比較理想的方法之一[27]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟損傷,應(yīng)該立即停止手術(shù),避免脾臟撕裂進(jìn)一步擴(kuò)大,然后留置腎臟造瘺管,靜脈應(yīng)用止血藥物。如果患者沒有血流動力學(xué)不穩(wěn)定等危及生命等情況,可以保守治療,觀察患者病情變化,大部分患者經(jīng)保守治療都可以治愈,但是如果患者出現(xiàn)不可控制的大量出血,血壓進(jìn)行性下降等情況,在明確診斷脾臟損傷的情況下,可以考慮脾臟介入治療或者開腹探查、脾臟切除[24,25]。

肝臟損傷患者較脾臟損傷更為少見,而且根據(jù)文獻(xiàn)報道,經(jīng)保守治療絕大多數(shù)的患者都能緩解。經(jīng)皮穿刺入肝臟后,如果沒有損傷大血管,只要保持輸尿管支架管引流通暢,通過保守治療,肝臟損傷大都可自愈。當(dāng)然也有術(shù)中損傷膽道的報道,造成嚴(yán)重的腹膜炎癥狀,膽汁外泄,需要進(jìn)一步行開腹探查手術(shù)[28]。此外,更為少見的就是腔靜脈的損傷,大多發(fā)生在右腎經(jīng)皮腎鏡手術(shù),在穿刺擴(kuò)張建立通道過程中發(fā)生腎盂穿孔,穿刺針或者擴(kuò)張鞘直接進(jìn)入下腔靜脈或者腎靜脈,造成嚴(yán)重的出血,更有甚者,將輸尿管支架管置入下腔靜脈。如果出現(xiàn)上述情況,應(yīng)立即停止手術(shù),如果患者血流動力學(xué)尚穩(wěn)定,可以留置較粗的腎盂造瘺管并夾閉,控制出血,靜脈應(yīng)用止血藥物。也曾有將輸尿管支架管置入腔靜脈并進(jìn)入心房的報道,后采用介入治療的方法將支架管取出[29]。

總之,周圍臟器的損傷是 PCNL的常見并發(fā)癥之一,除了上述的肝脾和靜脈的損傷,還有結(jié)腸、十二指腸、肺或者胸膜的損傷[27]。在選擇下盞做穿刺點的時候,容易發(fā)生結(jié)腸的損傷。結(jié)腸損傷的發(fā)生率低,大約為 0.2%左右,馬蹄腎、高齡、消瘦、腹部手術(shù)史都是結(jié)腸損傷的危險因素。如果出現(xiàn)結(jié)腸的損傷,首先完善腹腔 CT、結(jié)腸造影或者結(jié)腸鏡檢查,明確診斷,了解損傷程度。事實上,大多數(shù)的結(jié)腸損傷為腹膜外型,如果穿孔較小,一般給予禁食、靜脈補(bǔ)液、抗感染等治療可以治愈,如果穿孔較大,最好先將腎造瘺管置入結(jié)腸內(nèi),以防結(jié)腸與腎臟之間形成瘺道,以后再根據(jù)病情拔除已經(jīng)置于結(jié)腸內(nèi)的造瘺管。如果結(jié)腸損傷是腹膜內(nèi)型,出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎體征、不可控制的感染,則須盡早行剖腹探查手術(shù)。其他還有肺或者胸膜的損傷,發(fā)生率 2.3%～3.1%。出現(xiàn)肺或者胸膜損傷時,應(yīng)立即停止手術(shù),以防灌注液或者空氣進(jìn)入胸腔,如果出現(xiàn)嚴(yán)重的血、氣胸,可以放置閉式引流管。

關(guān)于周圍臟器術(shù)中損傷的預(yù)防問題,要注意以下幾點。第一是術(shù)前仔細(xì)檢查,了解患者是否存在臟器的畸形,如脾臟腫大、馬蹄腎或者其他高危因素諸如消瘦、腹部手術(shù)史等;第二是術(shù)中在超聲監(jiān)視下穿刺,以避開鄰近臟器;第三是注意穿刺深度,擴(kuò)張建立通道時切忌暴力。

4 輸尿管軟鏡技術(shù)

1964年 Marshall首次應(yīng)用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管結(jié)石,光纖技術(shù)的發(fā)展、主動彎曲技能的設(shè)計和工作通道的出現(xiàn),提高了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的使用價值,尤其是輸尿管近段和腎內(nèi)集合系統(tǒng)疾病的診斷和治療[30]。輸尿管軟鏡技術(shù)的進(jìn)步,使結(jié)石的治療有了更多的手段,使以前處理起來非常棘手的腎下盞結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石在治療上有了突破[31]。流行病學(xué)調(diào)查表明,輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于 1%。采用輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石,一次碎石成功率 96.2%,術(shù)后 1個月結(jié)石排凈率 100%[32]。輸尿管軟鏡技術(shù)大多用于直徑在 2 cm以下結(jié)石的治療,但是近年來也逐漸有學(xué)者采用輸尿管軟鏡技術(shù)治療較大直徑的結(jié)石。Riley等[33]采用輸尿管軟鏡技術(shù)治療 22例結(jié)石,平均直徑 3.0 cm,取得良好的效果。目前,在泌尿系結(jié)石的診療方面,輸尿管軟鏡技術(shù)主要用于治療直徑 2 cm以內(nèi)的腎結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、直徑1～2 cm的輸尿管上段結(jié)石、體外震波碎石困難的結(jié)石(如 X線陰性結(jié)石、體外震波碎石術(shù)后殘留結(jié)石或者體外震波碎石治療效果不好的胱氨酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石);此外,嚴(yán)重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或體外震波碎石治療的病人也可以選擇輸尿管軟鏡治療。輸尿管軟鏡碎石術(shù)亦適用于伴特殊疾患的結(jié)石患者,如合并出血性素質(zhì)、馬蹄腎、盆腔異位腎患者[18]。

輸尿管軟鏡聯(lián)合 200μm纖維傳導(dǎo)光纖鈥激光碎石,可以治療腎下盞結(jié)石,甚至腎盞憩室結(jié)石[31]。然而,鈥激光下輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石目前仍面臨著一些難題:如對于 ＞2 cm的結(jié)石,手術(shù)時間會明顯延長,而結(jié)石殘留率也明顯升高,腎臟損害和感染幾率明顯上升[34]。輸尿管軟鏡的彎曲度受取石鉗、光纖的影響以及鏡體本身的活動的限制,可能因無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石而導(dǎo)致碎石失敗[35]。當(dāng)腎盂腎下盞角 ＞90°時 ,碎石成功率為 87.5%,而 ＜30°時為0%;當(dāng)腎下盞漏斗長度 ＜3 cm時為 88.2%,＞3 cm時為 61.1%[36,37]。當(dāng)然,輸尿管軟鏡技術(shù)也不是完全無創(chuàng),也存在一定的并發(fā)癥,如輸尿管穿孔、結(jié)石殘留以及術(shù)后感染[38]。此外,輸尿管軟鏡價格較貴且纖細(xì),也容易損壞,維護(hù)起來存在不少問題,很多軟鏡的器械損害是由于外科醫(yī)生操作不當(dāng)所致。但是輸尿管軟鏡技術(shù)的優(yōu)越性無可置疑,其應(yīng)用在未來會越來越普及。

1 Fernstrom I,Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique.Scand JU rol Nephrol,1976,10:257-259.

2 郭應(yīng)祿,潘柏年,薛兆英,等.經(jīng)皮穿刺腎盂鏡取石術(shù).中華外科雜志,1986,24:34-35.

3 楊運彰,吳開俊,袁 堅,等.經(jīng)皮穿刺腎造瘺取石術(shù).中華醫(yī)學(xué)雜志,1986,66:279-281.

4 余安迪,王邦宏,吳騰斐,等.經(jīng)皮穿刺腎石取出術(shù) 42例初步報告.中華泌尿外科雜志,1986,7:67-69.

5 李 遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL).中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7:338-344.

6 Goodman TM.Ureteroscopy with pediatric cystoscope in adults.Urology,1977,9(4):394.

7 Alan J.Wein,Louis R.Kavoussi,Andrew C.Novick,et al.Urinary Lithiasisand Endourology.Campbell's U rology.9th ed.Saunders/Elsevier,2007.

8 Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy.Urol Clin North Am,2004,31(1):157-171.

9 方克偉,李澤惠,徐鴻毅,等.經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用(附 1100例報告).中華泌尿外科雜志,2007,28(3):192-195.

10 Stephen Y.Nakada,Margaret S.Pearle.Advanced endourology:The complete clinical guide.Totawa:Hamana Press,2006.283-322.

11 李 遜,曾國華,陳文忠,等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會.中華泌尿外科雜志,2004,6(25):431-432.

12 Segura JW,Patterson DE,LeRoy AJ,et al.Percutaneous removal of kidney stones:review of 1,000 cases.JUrol,1985,134:1077-1081.

13 Gluck T,Opal SM.Advances in sepsis therapy.Drugs,2004,64:837-859.

14 Roser CJ,Bare RL,Meredith JW.U rinary tract infections in the critically ill patientwith a urinary catheter.Am JSurg,1999,177:287-290.

15 張志偉,郭宏騫,李笑弓,等.輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂壓力監(jiān)測的方法和意義.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,39:292-293.

16 馬鴻鈞,李天維,周成剛,等.輸尿管鏡診療術(shù)后的感染防范.中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(1):31-32.

17 Rao PN,Dube DA,Weightman NC,et al.Prediction of septicem ia following endourologicalmanipulation for stones in the upper urinary tract.JUrol,1991,146:955-960.

18 那彥群,孫 光,葉章群,等.尿石癥診斷治療指南.中國泌尿外科疾病診斷治療指南,2009.166-199.

19 那彥群,孫 光,葉章群,等.鹿角型結(jié)石診斷治療指南.中國泌尿外科疾病診斷治療指南,2009.200-216.

20 Tuttle DN,Yeh BM,Meng MV,et al.Risk of injury to adjacent organs with lower-pole fluoroscopically guided percutaneous nephrostomy:evaluation with prone,supine,and multiplanar reformatted CT.JVasc Interv Radiol,2005,16(11):1489-1492.

21 Thomas AA,Pierce G,Walsh RM,et al.Splenic injury during percutaneous nephrolithotomy.JSLS,2009,13(2):233-236.

22 Ray AA,Chung DG,Honey RJ.Percutaneous nephrolithotomy in the prone and prone-flexed positions:anatom ic considerations.J Endourol,2009,23(10):1607-1614.

23 Desai AC,Jain S,Benway BM,et al.Splenic injury during percutaneous nephrolithotomy:a case reportwith novelmanagement technique.JEndourol,2010,24(4):541-545.

24 Shah HN,Hegde SS,Mahajan AP,et al.Splenic injury:rare complication of percutaneous nephrolithotomy:report of two cases with review of literature.JEndourol,2007,21(8):919-922.

25 Kondás J,Szentgy?rgyi E,Váczi L,et al.Splenic injury:a rare complication of percutaneous nephrolithotomy.Int Urol Nephrol,1994,26(4):399-404.

26 Hopper KD,Yakes WF.The posterior intercostal approach for percutaneous renalprocedures:risk ofpuncturing the lung,spleen,and liver as determ ined by CT.AJR Am JRoentgenol,1990,154(1):115-117.

27 El-Nahas AR,Mansour AM,Ellaithy R,et al.Case report:conservative treatment of liver injury during percutaneous nephrolithotomy.JEndourol,2008,22(8):1649-1652.

28 Skolarikos A,Alivizatos G,Papatsoris A,et al.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy performed by urologists:10-year experience.Urology,2006,68(3):495-469.

29 錢永紅,張業(yè)建,唐 平,等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)誤穿下腔靜脈 1例報告.中華醫(yī)學(xué)實踐雜志,2007,6(11):1025.

30 Bagley DH,Huffman JL.Ureteroscopic retrieval of proximally located ureteral stents.Urology,1991,37(5):446-448.

31 胡衛(wèi)列,鄧志雄,趙永斌,等.輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(4):335-337.

32 葉利洪,陳永良,蔣小強(qiáng),等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(4):298-301.

33 Riley JM,Stearman L,Troxel S.Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2.5 cm.JEndourol,2009,23(9):1395-1398.

34 Smaldone MC,Cannon GM Jr,Wu HY,et al.Isureteroscopy first line treatment for pediatric stone disease?J Urol,2007,178(5):2128-2131.

35 L'esperance JO,Ekeruo WO,Scales CD Jr,et al.Effect of ureteral access sheath on stone-free rates in patients undergoing ureteroscopicmanagement of renal calculi.Urology,2005,66(2):252-255.

36 陳恕求,溫海濤,陳 明.輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(5):527-530.

37 Geavlete P,Multescu R,Geavlete B.Influence of pyelocalieeal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach.JEndourol,2008,22(10):2235-2239.

38 梅 驊,陳凌武,高 新,主編.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.769-771.