吳 逸 丘 瑾 呂 嘉 陳玉英 劉仕英 宋力雯 王穎懿 陳傲崢 成佳景

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200072)

子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一,手術(shù)是首選的治療方法。Chiders等[1]于1992年首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于 2例臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌,此后隨著腹腔鏡理論的不斷完善和器械的不斷改進,在嚴格選取的臨床病例中,腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的可行性和安全性得到進一步證實。由于擔憂肥胖病人盆腔及后腹膜暴露差,子宮位置較高,陰道不夠松弛使經(jīng)陰道對宮頸操作困難,體重指數(shù)(body mass index,BMI)較高是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證[2],但子宮內(nèi)膜癌患者多數(shù)系體形肥胖者,約有 80%超過正常 BMI[3]。我院婦科 2003年 8月 ～2009年 10月采用腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH)治療肥胖型臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌 17例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 17例,年齡 44～65歲,平均 53歲。BMI 30～41,平均 35.1。子宮正常大小 8例,增大如孕 1個月 9例。均無附件包塊或?qū)m旁浸潤。17例術(shù)前經(jīng)組織學活檢,病理診斷為:子宮內(nèi)膜腺癌 16例,鱗腺癌 1例。臨床分期:IA期 10例,IB期 2例,IC期 5例。12例已絕經(jīng)。3例合并乳腺癌,5例合并糖尿病,1例合并慢性闌尾炎。

病例選擇標準:①術(shù)前臨床分期 I期;②BMI≥30;③術(shù)前未行放療或化療;④查體子宮與周圍組織無粘連。

1.2 方法

全身麻醉。取膀胱截石位,并保持頭低臀高,與地平面呈 20°。術(shù)前陰道檢查,探查宮頸活動度,測量宮頸最大下移度。臍孔上 4 cm做長約 3 cm水平皮膚切口作為第一穿刺孔并建立 CO2氣腹,維持壓力 12～14 mm Hg。當宮頸下移程度超過 1 cm時,雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè) 3 cm作為第二、三穿刺孔;當宮頸下移程度小于 1 cm時,則取麥氏點與反麥氏點做為第二、第三穿刺孔。在臍孔左側(cè)旁開 3 cm處做第四穿刺孔。腹腔鏡下探查盆腔、腹腔,留取腹水或腹腔沖洗液 100 ml做脫落細胞檢查。鏡下電凝雙側(cè)輸卵管峽部后電切雙側(cè)子宮圓韌帶,打開兩側(cè)側(cè)腹膜,避開輸尿管后高位電凝切斷雙側(cè)卵巢動靜脈;打開闊韌帶和膀胱反折腹膜,下推膀胱。電凝切斷雙側(cè)子宮動靜脈和子宮主韌帶、骶韌帶后轉(zhuǎn)入陰式手術(shù)。通過陰道切除并取出子宮,縫合陰道殘端。具有以下指征之一者,術(shù)中行淋巴結(jié)活檢:①術(shù)前病理檢查提示腫瘤為中/低分化;②術(shù)中剖示子宮,若腫瘤病灶浸潤子宮肌層 ＞1/2或病灶累計宮腔超過50%;③特殊病理類型;④可疑淋巴結(jié)腫大;⑤子宮內(nèi)膜樣腺癌 G3。淋巴結(jié)取樣方法為:腹腔鏡下打開雙側(cè)髂血管窩,用超聲刀清除髂血管周圍的淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)。術(shù)畢盆腔放置引流管 2根,分別置于左、右髂血管區(qū)。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后 1年以內(nèi)每 3個月隨訪 1次,1年以上每半年 1次。隨訪內(nèi)容包括陰道及盆腔檢查、陰道脫落細胞和超聲檢查,腫瘤免疫學指標(CA125,CA199),必要時 MRI檢查。

2 結(jié)果

17例在腹腔鏡下完成手術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。全子宮聯(lián)合雙附件切除術(shù) 10例(58.9%),1例因曾行單側(cè)附件切除而行全子宮聯(lián)合一側(cè)附件切除術(shù),在切除子宮和附件的基礎(chǔ)上同時行盆腔淋巴結(jié)活檢取樣 6例。手術(shù)時間(215±50)min,術(shù)中出血量(231±88)m l。6例盆腔淋巴結(jié)活檢取樣,病理學證實陰性。1例術(shù)中在行陰道操作時(鏡下分離膀胱反折腹膜時)損傷膀胱,立即腹腔鏡下行膀胱修補,手術(shù)成功;1例在腹腔鏡下行淋巴清掃時損傷腸壁,即刻在鏡下成功進行腸壁修補術(shù)。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間(40±10)h,術(shù)后住院時間(8.2±1.1)d。5例(29.4%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥:2例術(shù)后發(fā)熱 3 d以上,最高達 39.2℃,經(jīng)血培養(yǎng),改換敏感抗生素后好轉(zhuǎn);1例術(shù)中行膀胱修補,留置尿管后 7 d后自主排尿,術(shù)后 3個月隨訪時未有不適;合并糖尿病 1例術(shù)后 1周腹壁穿刺孔有脂肪液化,經(jīng)加強換藥聯(lián)合微波物理治療 1周后愈合;1例腹壁穿刺孔出現(xiàn)皮下瘀血,經(jīng)延長換藥時間和微波物理治療后好轉(zhuǎn)。17例術(shù)后 1年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移性病灶;1例鱗腺癌(5.9%)在術(shù)后第 13個月隨訪時發(fā)現(xiàn)陰道殘端復(fù)發(fā),再行放療治療,次年死于全身轉(zhuǎn)移合并多器官功能衰竭;術(shù)后第 3年隨訪 16例均無瘤存活;術(shù)后第 4年,2例失訪,余 14例均無瘤存活至今。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的可行性及價值

20世紀 90年代初,國外開始應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療婦科惡性腫瘤,與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點,可以達到甚至超過開腹手術(shù)的治療效果[4,5]。早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)由于在放大的視野中進行,尤其在清掃盆腔較深部位閉孔淋巴結(jié)時使視覺明顯變淡,手術(shù)視野更加清晰;清掃的淋巴結(jié)數(shù)目并未減少,完全可達到與開腹手術(shù)相同的效果,預(yù)后與開放式手術(shù)無差別[6,7]。從本組 17例轉(zhuǎn)歸情況分析,14例無瘤存活 3年以上,2例失訪,1例術(shù)后第 3年死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移合并多器官功能衰竭。進一步分析該死亡病例,其病理組織類型恰好為鱗腺癌,目前臨床觀點認為鱗腺癌惡性程度較高,易早期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,雖然該病例最終于術(shù)后第 3年死于全身轉(zhuǎn)移合并多器官功能衰竭,但該患者在術(shù)后第 1年隨訪未發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移病灶,術(shù)后第 13個月在陰道殘端發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶,進一步轉(zhuǎn)移至全身,這與術(shù)中淋巴活檢并不矛盾,由此尚不能認為腹腔鏡淋巴結(jié)活檢相對開腹手術(shù)存在不足。故針對病理類型是否腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌選擇標準的結(jié)論,尚需要進一步探討。

3.2 腹腔鏡技術(shù)在肥胖患者術(shù)中操作的難度

3.2.1 解剖性因素 首先,由于腸系膜脂肪堆積過多使腹腔內(nèi)容物增加,影響手術(shù)視野的暴露,增加手術(shù)難度。其次,腹腔鏡技術(shù)特有的、最危險的并發(fā)癥是與套管針第一穿刺孔有關(guān)的腹膜后大血管損傷,其結(jié)果往往是致命的。BMI正常患者,臍孔投影于腹主動脈或右髂總動脈或略偏右側(cè),但隨著體重增加,臍孔垂直投影逐漸下移至腹主動脈分叉下方[8],由于腹主動脈分叉處動脈活動性差,術(shù)中極易被穿刺套管損傷,而不得已中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組考慮存在如上危險因素,故在第一穿刺孔選擇臍孔上 4 cm,即可避免隨訪主動脈分叉,又可便于術(shù)中淋巴清掃時,置鏡可獲得最大限度內(nèi)視野。

3.2.2 操作性因素 腹腔鏡切口小淋巴結(jié)難于徹底清除。由于腔鏡系統(tǒng)的升級及操作技術(shù)的訓練,通過腹壁穿刺孔支撐杠桿原理,盆腔已不存在操作盲區(qū)。我們在進行穿刺選點時,依據(jù)患者子宮下移情況來進行適當調(diào)整穿刺點即考慮到選擇合適的杠桿以避免產(chǎn)生操作盲區(qū)。另外,由于在正壓的環(huán)境下施術(shù),術(shù)野出血少,結(jié)合腔鏡系統(tǒng)的放大,腹腔鏡手術(shù)已達到開腹手術(shù)切除淋巴結(jié)的要求,首次切除率可達 90%[9]。本組 6例進行淋巴取樣預(yù)后來看,5例達無瘤存活。

3.3 腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃注意事項

該手術(shù)有一定難度,須熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu),特別是閉孔內(nèi)血管、神經(jīng)的局部解剖關(guān)系。其次,正確使用超聲刀,用適當組織牽張和刀頭壓力凝固止血和切割組織。再次,有效避免損傷輸尿管的前提是充分暴露并游離盆腔段至子宮頸段的輸尿管,并在直視下進行操作,充分的術(shù)前準備和良好的麻醉是手術(shù)是否順利的重要保障。術(shù)前腸道準備的好壞以及術(shù)中麻醉的效果對肥胖患者腹腔鏡手術(shù)非常重要。肥胖患者灌腸徹底與否與手術(shù)操作空間大小有很大關(guān)系,腸脹氣可嚴重影響手術(shù)操作,麻醉效果與腸管的影響亦有很大關(guān)系。

3.4 治療體會

與國外報道的腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率 3%～4%[10]相比,本研究中未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹與術(shù)前正確評估有關(guān),對于臨床考慮病變局限子宮體的Ⅰ期內(nèi)膜癌患者,LAVH適應(yīng)證:① B超檢查顯示的子宮最大徑線不超過 10 cm;②婦檢時子宮活動度良好,可用宮頸鉗牽拉宮頸判斷,若下降超過 2 cm或超過陰道 50%表明活動度可;③無下腹部手術(shù)史或盆腹腔放療史;④無嚴重的心肺疾病。在做出上述評估后再由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生采用 LAVH治療肥胖患者是安全可行的。

子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥主要與鏡下手術(shù)操作難度相對較大和手術(shù)經(jīng)驗缺乏有關(guān),突出表現(xiàn)為鄰近臟器受損傷,如膀胱、輸尿管、腸管、血管和神經(jīng)。隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累,腹腔鏡手術(shù)操作技能熟練和并發(fā)癥防治技巧的掌握,術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢。多項研究表明腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率與同期開腹手術(shù)相比均無明顯差異[11～13]。

本組 1例在分離陰道與膀胱間隙時損傷膀胱,1例因患有慢性闌尾炎致腸粘連,在分離粘連時腸道損傷,均在鏡下及時發(fā)現(xiàn)并成功修補,患者痊愈出院。這 2例并發(fā)癥均出現(xiàn)在我們開展該手術(shù)早期階段,提示了腹腔鏡手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)水平要求更高,需要在熟練掌握開腹手術(shù)的基礎(chǔ)上,經(jīng)過足夠的腹腔鏡技巧培訓才能提高手術(shù)質(zhì)量,減少并發(fā)癥發(fā)生。此外,腹腔鏡手術(shù)器械的運用也至關(guān)重要。我們使用超聲刀進行盆腔淋巴結(jié)清掃,超聲刀能以較低的溫度對組織進行切開和凝固,可減少電能相關(guān)的氧化結(jié)痂損傷,不易損傷鄰近的重要組織[14],所以本組未發(fā)生血管損傷及輸尿管損傷。

子宮內(nèi)膜癌患者常有許多合并疾病,肥胖患者比例很高,這些因素均增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生的可能性。但是這類患者恰恰也是腹腔鏡手術(shù)的最大受益者,在術(shù)前評估充分、技術(shù)熟練和器械進步的情況下,對肥胖患者早期子宮內(nèi)膜癌施行 LAVH是安全可靠的。

1 Childers JM,SurwitEA.Combined laparoscopic and vaginalsurgery for the management of two cases of stageⅠendometrial cancer.Gynecol Oncol,1992,45:46-51.

2 Kalogiannidis I,Lambrechts S,Amant F,et al.Laparoscopyassisted vaginal hysterectomy compared with abdom inal hysterectomy in clinical stage Iendometrial cancer:safety,recurrence,and longterm outcome.Am JObstetGynecol,2007,196(3):248.e1-e8.

3 曹澤毅,主編.婦科腫瘤學.北京:北京出版社,1998.740-775.

4 Malur S,Possover M,Michels W,et al.Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer:a prospective random ized trial.Gynecol Oncol,2001,80:239-244.

5 Tozzi R,Malur S,Koehler C,et al.Laparoscopy versus laparotomy in endometrial cancer:first analysis of survival of a randomized prospective study.J Minim Invasive Gynecol,2005,12:130-136.

6 李光儀,陳蔚瑜,王 剛.腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤 52例分析.中國實用婦科和產(chǎn)科雜志,2003,19:476-477.

7 陳曉紅,黃 浩.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的臨床對比分析——前瞻性隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(3):210-212.

8 劉 彥,顧波峰,楊 力,等.臍孔與腹膜后大血管解剖相對位置關(guān)系的探討.中華醫(yī)學雜志,2006,86(7):450-453.

9 郎景和,冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望.實用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(2):67-70.

10 Abu-Rustum NR,Rhee EH,Chi DS,et al.Subcutaneous tumor implantation after laparoscopic procedures in women with malignant disease.Obstet Gynecol,2004,103(3):480-487.

11 Kim DY,Kim MK,Kim JH,et al.Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus abdominal hysterect omy in patients with stageⅠandⅡendometrial cancer.Int J Gynecol Cancer,2005,15:932-937.

12 Eltabbakh GH,Mount SL.Laparoscopic surgery does not increase the positive peritoneal cytology among women with endometrial carcinoma.Gynecol Oncol,2006,100:361-364.

13 彭 澎,黃慧芳,沈 鏗,等.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床對比分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(3):165-168.

14 Nezhat F,Yadav J,Rahaman J,et al.Laparoscopic lymphadenectomy for gynecologic malignancies using ultrasonically activated shears:analysis of first 100 cases.Gynecol Oncol,2005,97(3):813-819.