劉寶東 張 毅 劉 磊 陳東紅 許慶生 支修益

(首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科,北京 100053)

近年來(lái),隨著內(nèi)鏡直線切割縫合器等手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高,電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)變得安全可靠,成為胸外科最常用的微創(chuàng)手術(shù)方法之一[1]。我院 2002年 12月以來(lái)行 VATS肺葉切除術(shù) 193例,2008年 1月 31日完成第 1例完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù),至 2010年 1月完成 23例,現(xiàn)就手術(shù)可行性和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 23例,男 9例,女 14例。年齡 36～76歲,平均 58歲。8例有呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰、血痰、氣短等),15例體檢胸片發(fā)現(xiàn)肺部占位病變。術(shù)前行腫瘤標(biāo)志物、血?dú)夥治?、肺功能、胸部電子?jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等常規(guī)檢查。如果不除外肺癌還需要檢查頭顱磁共振、腹部超聲、全身骨掃描等。胸部CT檢查明確病變大小、部位及影像學(xué)特點(diǎn):腫瘤均為周圍型,腫瘤大小 0.3～5 cm,平均 2.0 cm;右上葉 9例,右下葉 9例,左下葉 3例,左上葉 2例;影像學(xué)示磨玻璃樣改變(ground-glass opacity,GGO)9例,其中純 GGO(pure GGO)7例,部分實(shí)性 GGO(mixed GGO)2例,實(shí)性腫瘤 14例。位于肺表面且估計(jì)能獲得足夠組織學(xué)標(biāo)本的病灶經(jīng) CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢,8例獲得病理學(xué)診斷,其中細(xì)支氣管肺泡癌 2例、肺腺癌 4例、肺鱗癌 2例。其余臨床診斷肺部腫瘤,肺癌不除外,擬行完全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

本組病例選擇按照文獻(xiàn)報(bào)道[2～4]的標(biāo)準(zhǔn):①CT提示肺葉發(fā)育較好,肺裂分化完全,胸膜腔無(wú)黏連;②直徑≤5 cm的肺周圍型病灶;③術(shù)前 CT或 PET示無(wú)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大融合,纖維支氣管鏡提示無(wú)主支氣管侵犯(T1a～T2aN0M0,AJCC 2009年版);④肺部良性病變;⑤全身狀態(tài)良好,主要器官可耐受手術(shù),可以耐受單肺通氣。

1.2 方法

靜脈復(fù)合麻醉,雙腔氣管內(nèi)插管,單側(cè)健肺通氣,健側(cè)臥位。一般采用 3個(gè)切口,分別置入胸腔鏡、內(nèi)鏡器械和內(nèi)鏡直線切割縫合器等。內(nèi)鏡觀察口可選擇在腋中線偏后,可以保證胸內(nèi)有一個(gè)全景視角,也可在中上葉切除術(shù)置入內(nèi)鏡直線切割縫合器。前操作切口常選在腋前線第 4(上葉切除)或第5肋間(中下葉切除),長(zhǎng) 3～4 cm,淺自動(dòng)拉鉤撐開(kāi)皮膚及肌肉,用于游離肺門結(jié)構(gòu)、下葉切除術(shù)中置入內(nèi)鏡直線切割縫合器和標(biāo)本的取出。后操作口位于腋后線(聽(tīng)三角附近)第 6肋間,常用于牽引肺組織。

術(shù)者立于患者腹側(cè)。首先,由后操作口放入無(wú)齒卵圓鉗或紗布鉗牽引肺組織,松解胸膜和肺之間的粘連,輕薄透明的粘連通?？捎眉啿笺Q剝離,對(duì)于一些較厚、牢固的粘連則需要借助電鉤分離,此時(shí)要小心避免傷及肺組織,盡量貼著胸壁燒灼。一般在看不清視野時(shí)切忌進(jìn)行燒灼,尤其在靠近肺門處,以免傷及大血管。翻動(dòng)已經(jīng)萎陷的肺,確定病變的部位和范圍,并檢查有無(wú)其他病變(如衛(wèi)星灶結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等),以確定手術(shù)的方式。術(shù)前無(wú)病理的患者行包括腫瘤的肺楔形切除,術(shù)中冰凍切片病理報(bào)告癌或惡性腫瘤者,按照肺葉切除。

采用解剖性肺葉切除法,即采用肺動(dòng)、靜脈和支氣管分別處理的辦法。肺門處理順序一般是先處理肺靜脈、再處理肺動(dòng)脈和支氣管(肺裂分化全的先處理動(dòng)脈,分化不全先處理支氣管),最后處理肺裂。肺靜脈粗短且管壁較薄,游離時(shí)應(yīng)仔細(xì),以內(nèi)鏡直線切割縫合器進(jìn)行切斷。較細(xì)的肺動(dòng)脈可用鈦夾或超聲刀處理,較大的肺動(dòng)脈則用內(nèi)鏡直線切割縫合器進(jìn)行處理,肺動(dòng)脈分支多時(shí)可分別或同時(shí)處理。支氣管用內(nèi)鏡直線切割縫合器進(jìn)行處理,擊發(fā)前請(qǐng)麻醉師鼓肺,只有余肺復(fù)張良好,才能切斷。切除的肺葉置入標(biāo)本袋中自前操作口取出,防止污染種植切口。

若為肺癌則在完成肺葉切除后常規(guī)清掃肺門和縱隔淋巴結(jié)。打開(kāi)縱隔胸膜,卵圓鉗提起淋巴結(jié),用電鉤或超聲刀等將各組淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織完整切除,分別裝瓶送病理檢查。

手術(shù)結(jié)束前,胸腔內(nèi)灌入溫生理鹽水,檢測(cè)支氣管殘端有無(wú)漏氣及清洗胸膜腔。在所有手術(shù)步驟完成后,確認(rèn)無(wú)出血后在胸腔鏡直視下放置胸腔引流管,上葉切除放置上、下 2根胸腔引流管,下葉切除放置下胸腔引流管,經(jīng)觀察口和前操作口置入,上胸腔引流管可沿肺外側(cè)上行置于胸頂,下胸腔引流管可置于膈頂。依序縫合各切口。術(shù)后觀察胸腔引流量,如引流量 ＜100 ml,無(wú)漏氣即可拔除胸腔引流管。常規(guī)復(fù)查胸片,術(shù)側(cè)肺復(fù)張良好可出院。

肺癌患者根據(jù)分期情況決定是否進(jìn)行輔助治療:Ⅰa期患者不做特殊治療;Ⅰb期及以上患者術(shù)后 4～6周開(kāi)始化療(采用紫杉醇 +卡鉑方案),4個(gè)療程。

2 結(jié)果

3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,其中 2例為右上肺癌后升支動(dòng)脈(A3)出血,1例為右下肺癌切除術(shù)中誤傷中間干支氣管;余 20例全胸腔鏡肺葉切除成功。手術(shù)時(shí)間120～300 min,平均 202 min;術(shù)中出血量 50～500 m l,平均 210 ml。胸腔引流時(shí)間 3～16 d,平均 5 d。術(shù)后住院 4～17 d,平均 6 d。術(shù)后病理診斷:21例肺癌,包括腺癌 8例、細(xì)支氣管肺泡癌 7例、腺癌合并細(xì)支氣管肺泡癌 2例、鱗癌 4例;2例肺隱球菌病。肺癌清掃淋巴結(jié)數(shù)目 2～33枚,平均 17枚。病理分期:Ⅰ a期 13例、Ⅰ b期 4例、Ⅱa期 2例、Ⅲ a期 2例。術(shù)后主要并發(fā)癥:肺葉切除縱隔淋巴結(jié)清掃合并乳糜胸 2例,均為右下葉肺癌清掃縱隔淋巴結(jié)后出現(xiàn),保守治療后分別于術(shù)后 11 d和 5 d出院。1例因肥胖、咳嗽較差而出現(xiàn)肺膨脹不全,帶胸腔引流管 16 d。

23例隨訪 3～24個(gè)月,平均 12個(gè)月,21例肺癌中除 1例Ⅲa期術(shù)后 9個(gè)月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移外,余 20例無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

自 1933年 Graham施行世界首例左全肺切除治療肺癌以來(lái),后外側(cè)開(kāi)胸切口一直是肺切除術(shù)的首選,但由于切口長(zhǎng)、切斷肌肉多,更重要的是撐開(kāi)肋骨,引起的術(shù)后疼痛程度較其他部位切口嚴(yán)重。胸部小切口雖然損傷小,但是進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)不安全,并且小切口手術(shù)必然會(huì)更大程度撐開(kāi)肋間,從而抵消了切口小的優(yōu)點(diǎn)。1992年報(bào)道世界首例胸腔鏡下肺葉切除,但當(dāng)時(shí)需用 6～12 cm輔助切口,且需要撐開(kāi)肋骨,術(shù)后疼痛仍然明顯。2004年Shigemura等[1]率先采用所有切口無(wú)肋骨牽開(kāi),所有操作在監(jiān)視器下完成的完全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)。一項(xiàng)關(guān)于胸腔鏡肺葉切除的前瞻性多中心臨床研究——CALGB 39802認(rèn)為只有不撐開(kāi)肋骨才能稱之為完全電視胸腔鏡肺葉切除[5]。McKenna等[6]自 1992年完成第 1例胸腔鏡肺葉切除,至2003年其所開(kāi)展的肺葉切除術(shù)有 89%是通過(guò)胸腔鏡手術(shù)完成的。我國(guó)從 2006年陸續(xù)開(kāi)展了完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[7]。

完全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證:①早期周圍型非小細(xì)胞肺癌、直徑≤5 cm、未侵犯胸壁或支氣管、沒(méi)有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大,本組 21例肺癌患者術(shù)前臨床分期符合這一標(biāo)準(zhǔn);②局限于單一肺葉的良性病變需要行肺葉切除,如本組 2例肺隱球菌病;③肺轉(zhuǎn)移癌須行肺葉切除者;④胸膜腔無(wú)嚴(yán)重黏連,肺裂分化完全;⑤心肺功能估計(jì)能耐受肺葉切除者。手術(shù)禁忌證:①中心性肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②胸腔內(nèi)有嚴(yán)重或致密黏連者,包括嚴(yán)重的炎性病變和胸膜融合;③腫瘤直徑 ＞5 cm,包括良性腫瘤;④不能耐受單肺通氣。

手術(shù)的 3個(gè)切口:觀察口一般選在腋中線偏后,主要目的是利于觀察胸腔、上葉切除放置內(nèi)鏡直線切割縫合器和術(shù)后放置胸腔引流管用;2個(gè)操作口選擇在常規(guī)開(kāi)胸切口線上,以利于中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。以上3個(gè)切口基本上可以滿足大部分手術(shù),根據(jù)手術(shù)需要置入不同器械,一切以手術(shù)的安全性和徹底性來(lái)決定。

本組采用解剖性肺葉切除法,我們的經(jīng)驗(yàn)是:①傳統(tǒng)器械如吸引器、電鉤等常被用來(lái)鈍性或銳性游離血管;②肺動(dòng)脈主干旁及分支間常常有淋巴結(jié),此時(shí)不要急于游離動(dòng)脈,而是先將淋巴結(jié)切除,再處理血管就會(huì)安全得多;③血管的游離應(yīng)盡可能有足夠的長(zhǎng)度,先用長(zhǎng)彎鉗穿過(guò)血管間隙,套以粗絲線牽引以方便插入的內(nèi)鏡直線切割縫合器完全越過(guò)血管擊發(fā)。對(duì)肺靜脈的處理應(yīng)盡可能靠近其根部,以免留有較長(zhǎng)的殘端繼發(fā)血栓形成。對(duì)肺動(dòng)脈的處理,由于各肺段動(dòng)脈走向各不相同,最好分別處理;但對(duì)游離段較長(zhǎng),走向基本一致的血管,為節(jié)約費(fèi)用,一次可釘合處理多根血管。

術(shù)后 2例乳糜胸均為右下葉肺癌,經(jīng)過(guò)保守治療好轉(zhuǎn),可能與清掃 4R組縱隔淋巴結(jié)清掃所致,該處存在淋巴管分枝。本組中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率 13.0%(3/23),其中 2例因肺動(dòng)脈分支(A3)出血,主要是解剖血管技術(shù)不當(dāng)而損傷血管所致。一般來(lái)說(shuō)肺動(dòng)脈分支多特別是伴有淋巴結(jié)的情況下,應(yīng)該先切除淋巴結(jié),再解剖血管,分支血管分別處理。發(fā)生術(shù)中出血,此時(shí)不能用血管鉗盲目鉗夾止血,以免加重血管損傷。若損傷較輕,肺門解剖結(jié)構(gòu)清晰,出血部位和血管損傷情況較為明確,可及時(shí)吸盡周圍血液,然后經(jīng)前操作口用紗布鉗壓迫或無(wú)創(chuàng)血管鉗控制出血,再酌情進(jìn)一步處理。若出血量大,且肺血管損傷和肺門解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí),應(yīng)立即經(jīng)前操作口用紗布鉗壓迫出血點(diǎn),同時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。1例右下葉肺癌切除術(shù)中誤傷中間干支氣管,術(shù)中見(jiàn)中間干較長(zhǎng),支氣管以內(nèi)鏡直線切割縫合器夾閉,請(qǐng)麻醉師鼓肺,見(jiàn)中葉部分復(fù)張,于是擊發(fā),發(fā)現(xiàn)中間干被切斷,只好中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。鼓肺時(shí)中葉部分復(fù)張的原因可能是內(nèi)鏡直線切割縫合器擊發(fā)前閉合支氣管不良所致。

本組 21例肺癌平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目 17枚,與開(kāi)胸手術(shù)無(wú)異,在某些部位甚至較開(kāi)胸更有優(yōu)勢(shì),比如清掃位置深在的 2R、4R、4L、5、6、7組淋巴結(jié)時(shí),近距離觀察使操作更清晰[8,9],減少對(duì)血管、神經(jīng)的損傷。本組 2例術(shù)后病理證實(shí)為Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌,但是術(shù)前 CT未發(fā)現(xiàn)肺門(N1)或縱隔淋巴結(jié)(N2)明顯腫大,術(shù)中見(jiàn)淋巴結(jié)沒(méi)有明顯腫大和融合,因此,也完成了完全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 9/16和 12/13,術(shù)后補(bǔ)充放化療。

一項(xiàng)關(guān)于胸腔鏡肺葉切除與開(kāi)胸比較的系統(tǒng)回顧和 Meta分析結(jié)果表明[10],2組肺漏氣時(shí)間、心律失常、肺炎和死亡率無(wú)差異,胸腔鏡肺葉切除術(shù)甚至可以降低復(fù)發(fā)和提高生存率,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為 0%～15.7%,平均 8.1%。總之,隨著手術(shù)技巧的不斷提高、手術(shù)器械的更新、多中心大樣本前瞻臨床研究的開(kāi)展,完全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證范圍將繼續(xù)擴(kuò)大,必將成為肺部疾病的主要手術(shù)方式。

1 ShigemuraN,Akashi A,Nakagiri T,etal.Complete versus assisted thoracoscopic approach:a prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques.Surg Endosc,2004,18:1492-1497.

2 Congregado M,Merchan RJ,Gallardo G.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy:13 years′experience.Surg Endosc,2008,22:1852-1857.

3 Iwasaki A,Shirakusa T,Shiraishi T,et al.Results of video-assisted thoracic surgery for stageⅠ /Ⅱ non-small cell lung cancer.Eur J Cardio-thoracic Surg,2004,26:158-164.

4 Ohtsuka T,Nomori H,Horio H,et al.Ismajor pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer.Chest,2004,125:1742-1746.

5 Swanson SJ,Herndon JE 2nd,D′Am ico TA,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:report ofCALGB 39802-a prospective,multi-institution feasibility study.J Clin Oncol,2007,25(31):4993-4997.

6 McKenna RJ Jr,Houck W,Fuller CW.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1,100 cases.Ann Thorac Surg,2006,81:421-426.

7 李劍鋒,李 運(yùn),王 俊.全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點(diǎn)分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9:30-32.

8 張鐵娃,禹 亮,姜久仰.全胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9:696-699.

9 Watanabe A,Koyanagi T,Ohsawa H,et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospective study.Surgery,2005,138:510-517.

10 Yan TD,Black D,Bannon PG,et al.Systematic review and metaanalysis of random ized and nonrandom ized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer.JClin Oncol,2009,20:2553-2562.