丁琦 劉豐慶 嚴赤芾

燒傷是指機體直接接觸高溫物體或受到強的熱輻射所導(dǎo)致的組織損傷。多由高溫、化學物質(zhì)或電引起，燒傷程度與溫度高低、作用時間長短而各異。大面積燒傷是指燒傷總面積＞50%或Ⅲ度＞20%或已有嚴重并發(fā)癥的患者[1]。隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，因意外傷害而導(dǎo)致死亡的人數(shù)也不斷增加，燒傷成為僅次交通事故之后的造成人類意外死亡的第二大因素。燒傷后病情變化復(fù)雜，嚴重者可致全身感染而死亡。小面積淺表燒傷可按外科原則進行清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，多可自然愈合。對于大面積深度燒傷全身反應(yīng)較重的患者，以早期及時補液，維持呼吸道通暢，早期切除，自、異體皮移植覆蓋，及時糾正休克，控制感染，重視形態(tài)及功能的恢復(fù)為主要治療原則[2]。大面積燒傷患者創(chuàng)面處理情況直接關(guān)系到患者預(yù)后。本研究對我院2005年5月至2010年8月收治的60例大面積燒傷患者，于早期采用切削痂植皮治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組60例燒傷患者，男38例，女22例;年齡12～70歲，平均35.5歲;其中火焰燒傷17例，化學燒傷13例，熱液燒傷10例，電弧燒傷8例，爆炸傷7例，蒸汽燒傷5例。燒傷部位:頭面部5例，肩部8例，頸部3例，上臂12例，四肢6例，手腕部20例，腳踝部6例。兩組患者均意識清楚，反應(yīng)靈敏，無明顯口渴及惡心嘔吐，心率80～110次/min，尿量70～100 ml/h，1%TBSA(總體表面積)第一個24 h入量2.4～2.8 ml/kg，SaO2高于90%。根據(jù)患者手術(shù)治療時間平均分為兩組，早期治療組于傷后6 d內(nèi)實施手術(shù)，晚期治療組于傷后6 d以后實施手術(shù)。兩組患者性別、年齡、致傷原因及燒傷部位經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法患者入院后即行常規(guī)全身檢查，病情相對穩(wěn)定后行手術(shù)治療。早期治療組于病情相對穩(wěn)定后1～6 d行切削痂植皮手術(shù)治療。在氣囊止血帶止血下，對燒傷創(chuàng)面采取切、削痂方法清除創(chuàng)面壞死組織，盡量保留健康的皮下組織及大部分未栓塞的淺靜脈，然后用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。放松止血帶，熱鹽水紗布熱敷創(chuàng)面，壓迫電凝止血后，用大張中厚皮片，縫合創(chuàng)面。供皮選自患者大腿前外側(cè)皮膚。術(shù)后植皮區(qū)、供皮區(qū)加壓包扎，10 d更換1次外輔料，2周后拆線，供皮區(qū)7 d解除敷料，烤干。

晚期治療組于肉芽創(chuàng)面形成后，采用小皮片、大張自體中厚皮移植及非手術(shù)換藥治療。具體方法同前所述。兩組患者術(shù)后全身應(yīng)用抗生素，1周后檢查皮片存活情況，指導(dǎo)患者行手指屈伸練習，術(shù)后8 d～2周增強主動鍛煉強度。

1.3 療效標準參考尹周清的相關(guān)標準進行[3]，略有改動。即:外觀未見明顯異常，關(guān)節(jié)功能正常為優(yōu);外觀呈現(xiàn)部分異常，關(guān)節(jié)功能受限，生活可自理為良;外觀呈現(xiàn)明顯畸形，關(guān)節(jié)功能嚴重受限，生活無法自理為差。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

晚期治療組優(yōu)8例，良8例，差14例，優(yōu)良率53.3%。早期治療組優(yōu)16例，良10例，差4例，優(yōu)良率86.7%。兩組優(yōu)良率經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組經(jīng)治療后均未見明顯畸形及其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

大面積燒傷多發(fā)于手部，早期行切削痂植皮手術(shù)治療已得到大多數(shù)學者認同[4]。大面積深度燒傷患者通常自體皮源不足，需反復(fù)多次行手術(shù)植皮，創(chuàng)面愈合后瘢痕增生往往較明顯。早期切削痂植皮可促進創(chuàng)面早期愈合，減少瘢痕，最大程度上改善患者外觀及功能。于燒傷后感染尚未發(fā)生前采用削痂術(shù)或切痂術(shù)均可獲得滿意治療效果[5]。有創(chuàng)面局部發(fā)生感染時，通常選擇切痂術(shù)治療，可大大降低削痂術(shù)移植片被感染的機率，移植皮膚成活率高，不易發(fā)生并發(fā)癥。對于包括深Ⅱ度和Ⅲ度的燒傷，創(chuàng)面覆蓋凝固壞死物的患者，依據(jù)燒傷深淺程度選擇切痂深度。淺切痂切至淺筋膜層，保留皮下淋巴管及毛細血管網(wǎng)。淺切痂多用于深Ⅱ度或淺Ⅲ度燒傷治療。深切痂切至深筋膜層，局部血流好，植皮成功率高。

傳統(tǒng)創(chuàng)面首次切痂時間多為傷后3～7 d，此時創(chuàng)面壞死組織多已刺激炎性細胞活性，難以避免發(fā)生全身炎性反應(yīng)，于此時行切削痂手術(shù)通常會導(dǎo)致植皮成活率低，殘余創(chuàng)面大，對創(chuàng)面愈合不利，也增加了治療費用。早期采用切削痂覆蓋創(chuàng)面，可使機體各器官功能得到有效保護，縮短療程，降低治療成本，有效減輕內(nèi)皮細胞損害程度，組織炎性細胞進一步活化。

本組研究結(jié)果顯示，早期切削痂植皮治療大面積燒傷，療效優(yōu)于晚期治療，不良反應(yīng)少，操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]鄭樹森.外科學.北京:高等教育出版社，2004:179.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:182.

[3]尹周清.深度燒傷創(chuàng)面早期處理及促進創(chuàng)面修復(fù)的進展探討.醫(yī)學信息，2011，24(4):2293-2294.

[4]陳壁.深度燒傷創(chuàng)面早期處理及促進創(chuàng)面修復(fù)的進展.中華燒傷雜志，2001，17(2):8.

[5]黎鰲，楊宗城.燒傷學.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2001:102-124.