嚴(yán)命熔 林琛 熊克輝

腹股溝疝為臨床常見(jiàn)、多發(fā)病，據(jù)文獻(xiàn)記載，高達(dá)27%的男性、2%的女性一生中都可能罹患腹股溝疝[1]。成人腹股溝疝均無(wú)法自愈，須手術(shù)治療以預(yù)防或減少急性并發(fā)癥發(fā)生。100多年來(lái)，腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史，出現(xiàn)了Marcy、Bassini、Mcvay、Shouldice等經(jīng)典的組織對(duì)組織修補(bǔ)術(shù);無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)包括前層嵌合體修補(bǔ)和腹膜前間隙墊物修補(bǔ)等，前者包括Lichtenstein、Gilbert等，后者包括Rives、Stoppa、Wantz GPRVS等，腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)包括TAPP、TEP等[2]。完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)(total extraperitonealherniorrhaphy，TEP)是目前腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[3]。這一手術(shù)是由美國(guó)肯塔基大學(xué)的McKernan醫(yī)師在1993年所建立的[4]，其修補(bǔ)理念重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)恥骨肌孔結(jié)構(gòu)的全覆蓋，有別于傳統(tǒng)術(shù)式經(jīng)腹股溝管的前入路，不需要打開(kāi)腹股溝管，最大限度避免損傷精索和減少補(bǔ)片置于淺層的異物、疼痛感[3]。因腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、費(fèi)用高，難以在基層醫(yī)院大范圍開(kāi)展。近年來(lái)我科于開(kāi)放條件下行TEP術(shù)治療腹股溝疝及股疝80例，治療效果均滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我科2008年10月至2009年9月間腹股溝疝患者80例，其中男76例，女4例，單側(cè)疝68例，雙側(cè)疝12例，術(shù)中證實(shí)斜疝57例，直疝20例，3例為斜疝和直疝并存(復(fù)合疝)?；颊吣挲g31～78歲，平均56.3歲。病史1個(gè)月至20余年不等，腹股溝包塊直徑最小約2 cm，最大者近15 cm。復(fù)發(fā)疝共6例。

1.2 手術(shù)方法開(kāi)放TEP手術(shù)應(yīng)用單層網(wǎng)片修補(bǔ)，手術(shù)步驟如下:硬膜外麻醉，取下腹正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織;游離腹膜前間隙，縱行切開(kāi)腹直肌前鞘，鈍性向患側(cè)牽開(kāi)腹直肌顯露其深部的腹橫筋膜及腹膜前脂肪層，拉鉤將腹橫筋膜提起，向外側(cè)及下方游離依次顯露下腹壁及腹股溝區(qū)的腹膜前間隙結(jié)構(gòu);處理疝囊:若為直疝，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)可見(jiàn)有腹膜凸起，疝囊游離后，將其折疊連續(xù)內(nèi)翻縫合。若為斜疝，在腹壁下血管外側(cè)的內(nèi)環(huán)口，可見(jiàn)斜疝的起始部分，即突向腹股溝管的腹膜，若疝囊較小，可向外側(cè)分離拉出整個(gè)疝囊，多數(shù)情況下需要在內(nèi)環(huán)口處切開(kāi)腹膜，回納疝囊內(nèi)容物后，用血管鉗提起疝囊，在疝囊頸部高位離斷，用2-0可吸收縫線連續(xù)縫合近端疝囊頸腹膜，疝囊遠(yuǎn)端徹底止血后敞開(kāi)。股疝位置更深，在髂恥束下方，髂血管內(nèi)側(cè)可見(jiàn)凸起的疝囊頸，可切開(kāi)后還納疝內(nèi)容物，再橫斷疝囊，連續(xù)縫合;壁化精索將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離6～8 cm，使其與下方緊貼的腹膜分開(kāi)，即所謂的“壁化精索”[5](parietalization of the spermatic cord);補(bǔ)片置入采用聚丙烯網(wǎng)片，大小10 cm 15 cm。直視下置入覆蓋整個(gè)恥骨肌孔缺損。利用腹壓固定，具體是將補(bǔ)片展平放置后，利用體位變化即從頭低位變?yōu)轭^高腳低位使腹膜向前凸起，壓向網(wǎng)片，這樣網(wǎng)片即可固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間[6]。術(shù)后常規(guī)砂袋壓迫切口4 h。

2 結(jié)果

80例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，手術(shù)耗時(shí)平均42 min，平均住院時(shí)間4.1 d，恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間6.2 d，尿潴留1例(1.25%)，術(shù)后腹股溝區(qū)痛1例(1.25%)，術(shù)后血清腫2例(2.5%)，2個(gè)月后自行吸收，術(shù)后無(wú)陰囊水腫、切口感染、神經(jīng)感覺(jué)異常、缺血性睪丸炎，術(shù)后隨訪2～3年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

法國(guó)的Fruchaud醫(yī)師于1956年提出了“恥骨肌孔”的概念[5]。Stoppa和Rivers醫(yī)師以及美國(guó)的Wantz醫(yī)師強(qiáng)調(diào)了“恥骨肌孔”在腹股溝疝解剖結(jié)構(gòu)中的重要性。疝外科的現(xiàn)代概念認(rèn)為恥骨肌孔才是所有腹股溝疝發(fā)生的主要薄弱區(qū)域，該區(qū)域薄弱或缺損是腹股溝區(qū)疝發(fā)生的根本原因，對(duì)恥骨肌孔(腹橫筋膜)的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)。目前僅有腹膜前間隙的修補(bǔ)才能在整個(gè)恥骨肌孔部位真正建立永久性的防御機(jī)制，腹膜前修補(bǔ)手術(shù)達(dá)到“全腹股溝區(qū)”的增強(qiáng)修復(fù)。腹膜前疝修補(bǔ)方法很多，包括腹腔鏡的TEP、普理靈疝裝置(PHS)、Kugel補(bǔ)片及Stoppa的加強(qiáng)內(nèi)臟囊等方法[7]。但是由于其手術(shù)學(xué)習(xí)的曲線較長(zhǎng)，或臨床需要的費(fèi)用較高一直沒(méi)有大范圍的在基層醫(yī)院推廣。開(kāi)放式TEP手術(shù)屬后入路腹膜前修補(bǔ)，是針對(duì)恥骨肌孔存在的或潛在的缺損進(jìn)行修補(bǔ)，手術(shù)主要是在腹直肌深面、即腹膜前建立一解剖間隙，處理疝囊、壁化精索、放置一較大張補(bǔ)片，完全遮蓋住恥骨肌孔存在的或潛在的缺損，借助于腹內(nèi)壓力，將網(wǎng)片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間，術(shù)中要在腹膜前分離出相應(yīng)的間隙，不需要縫合固定補(bǔ)片。開(kāi)放的TEP手術(shù)其學(xué)習(xí)曲線明顯要短于上述幾種腹膜前疝修補(bǔ)的方法，其材料也可以完全使用普通的聚丙烯平片，臨床費(fèi)用更低。另外，因修補(bǔ)過(guò)程不需要解剖腹股溝管及相關(guān)結(jié)構(gòu)，比前入路的Lichtenstein、Rutkow、Gilbert術(shù)式及腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)操作明顯簡(jiǎn)化。

開(kāi)放TEP術(shù)式幾乎適用于無(wú)手術(shù)禁忌證的各種類型腹股溝疝(包括直疝、斜疝、股疝和閉孔疝等)的患者，尤其適用于疝環(huán)或腹橫筋膜缺損較大的腹股溝疝。單一切口完成雙側(cè)疝、復(fù)合疝修補(bǔ)以及對(duì)于發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝是其另一顯著優(yōu)勢(shì)。

總之，開(kāi)放式的TEP手術(shù)由于可以在直視下用普通器械完成，因此比腔鏡下的TEP方法學(xué)習(xí)曲線更短，手術(shù)更簡(jiǎn)單，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，費(fèi)用更低，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]Primatesta P，Goleacre MJ.Inguinal hernia repair:incidence of elective and emergency surgery，readmission and mortality.Int J Epidemiol，1996，25:835-839.

[2]郭仁宣，蘇東明譯.腹外疝外科治療.遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003:7-9.

[3]陳雙.腹股溝疝外科學(xué).廣州:中山大學(xué)出版社，2005:28-42.

[4]McKernan JB，LawsHL.Laparoscopic repair of inguinalhernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.Surg Endosc，1993，7:26-28.

[5]Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels.Hernia，2005，9:79-83.

[6]陳雙.開(kāi)放式TEP疝修補(bǔ)術(shù)[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2010，4(1):1-3.

[7]馬頌章，韓加剛.無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的回顧和展望.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(11):813-814.