王 利 李貴斌 邱 云 陳瑜峰 趙衛(wèi)斌 尹 輝 宋連杰

(天津市第五中心醫(yī)院小兒外科，天津 300450)

經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)［1］，即經(jīng)臍部皺褶部位置入內(nèi)鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作，是目前臨床開(kāi)展腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)較可行的一種技術(shù)。相對(duì)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，TUES的操作尚有一定難度，器械和技術(shù)須進(jìn)一步完善，臨床仍處于探索階段。我科在經(jīng)臍部雙套管和恥骨上套管完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上，2008年2月～2010年6月應(yīng)用臍部雙套管技術(shù)和單通道腹腔鏡行小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)40例，實(shí)現(xiàn)腹壁無(wú)瘢痕，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男22例，女18例。年齡4～15歲，平均10歲。急性單純性闌尾炎18例，急性化膿性闌尾炎12例，慢性闌尾炎10例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):診斷明確，具備手術(shù)指征，包括急性單純性闌尾炎，慢性闌尾炎(病史超過(guò)2個(gè)月，經(jīng)B超確診)，估計(jì)手術(shù)難度不大的急性化膿性闌尾炎。

1.2 方法

患兒取平臥，略向左傾體位。術(shù)者和器械護(hù)士站立于患兒的左側(cè)，助手站立于患兒右側(cè)。經(jīng)臍孔左右緣3點(diǎn)、9點(diǎn)分別做縱行切口，直視下置入10mm普通trocar，5mm改進(jìn)型 trocar，并分別縫合切口綁扎固定trocar。建立氣腹(壓力8～13mm Hg)后，經(jīng)10mm trocar置入單通道腹腔鏡(Storz公司Hopking 0°10mm鏡頭，5mm通道)，經(jīng)操作通道和5mm trocar置入器械進(jìn)行操作。處理闌尾系膜采用電凝切斷法。先在闌尾系膜根部用彎鉗鉗夾并電凝系膜血管，然后緊貼闌尾漿膜電凝切斷闌尾系膜。闌尾根部的處理，采用腹腔鏡下4號(hào)單絲線結(jié)扎并電凝鉤燒灼闌尾殘端的黏膜。標(biāo)本可以從trocar取出。如果闌尾化膿、水腫嚴(yán)重或有較大糞石，自trocar取出困難時(shí)，可先裝入標(biāo)本袋內(nèi)，至手術(shù)結(jié)束時(shí)，從臍部拔出trocar并切開(kāi)臍部?jī)蓆rocar之間的組織取出，術(shù)末縫合恢復(fù)臍部形態(tài)。手術(shù)結(jié)束前轉(zhuǎn)動(dòng)腹腔鏡全面探查腹腔，如果發(fā)現(xiàn)其他異常改變，同時(shí)處理。如果腹腔膿性滲出較多，可在鏡下吸出，并根據(jù)具體情況必要時(shí)經(jīng)恥骨上留置腹腔引流管。2例化膿性闌尾炎因闌尾穿孔，局部粘連嚴(yán)重，操作困難，中轉(zhuǎn)行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)左中腹置5mm trocar，置器械輔助，切除闌尾，右下腹留置腹腔引流管。

2 結(jié)果

38例順利完成手術(shù)，2例化膿性闌尾炎因闌尾穿孔，粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中出血量5～50 ml，平均 12 ml。手術(shù)時(shí)間 30～80 min，平均50 min。術(shù)后當(dāng)日可下床活動(dòng)，腹腔引流管術(shù)后48 h拔管。住院時(shí)間3～7 d。術(shù)后無(wú)切口感染、腹腔膿腫、腸漏等并發(fā)癥發(fā)生。臍窩切口縫合后恢復(fù)正常褶皺形態(tài)，因臍窩的天然隱藏作用，無(wú)明顯手術(shù)瘢痕。38例術(shù)后病理與臨床診斷一致，急性單純性闌尾炎18例，急性化膿性闌尾炎10例，慢性闌尾炎10例;2例中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的病理回報(bào)為壞疽性闌尾炎。所有患兒術(shù)后6個(gè)月隨訪，恢復(fù)順利，腹壁無(wú)可見(jiàn)手術(shù)瘢痕。

3 討論

2004年Kalloo等［2］完成經(jīng)口，經(jīng)胃置內(nèi)鏡入腹腔手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提出了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)概念，但由于其技術(shù)難度極大，存在內(nèi)臟穿刺孔封閉困難、器械設(shè)備需要改進(jìn)等問(wèn)題，多停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。相比之下，TUES操作相對(duì)簡(jiǎn)單，安全，空間定位良好，臍部傷口愈合后，腹壁無(wú)可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，基本可以達(dá)到追求的微創(chuàng)、美容效果。當(dāng)前臨床已嘗試的TUES有:膽囊切除［3］，卵巢囊腫切除［4］，Meckel憩室切除［5］，闌尾切除［6，7］等。

國(guó)內(nèi)外腔鏡醫(yī)師積極開(kāi)展經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)的探索。Koontz等［6］經(jīng)臍部套管置入帶有5mm操作通道的10mm腹腔鏡，利用操作通道置入器械，將闌尾從臍部提出體外完成操作(編者按:闌尾提出體外完成操作已不是真正意義上的單孔腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)為“腹腔鏡輔助”)。由于僅能使用1把器械，所能完成的操作有限。馬穎璋等［7］以經(jīng)臍三通道套管技術(shù)完成闌尾切除術(shù)，穿刺套管的3個(gè)操作通道分別置入腹腔鏡和2個(gè)軟性器械進(jìn)行操作。因?yàn)橐褂脤ｉT的軟性器械，操作難度大，臨床推廣有一定困難。

與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)難度較大，臍周圍套管與器械之間的外部沖突為主要困難。我們自2007年開(kāi)展經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)，于臍部置入2個(gè)5mm trocar，并配合恥骨上置入5mm trocar，利用常規(guī)腹腔鏡器械完成操作。由于使用普通的trocar，這些套管尾端膨大部分擁擠在狹小的空間范圍，不可避免會(huì)發(fā)生器械沖突問(wèn)題。為方便操作，本組患兒在手術(shù)中使用特殊器械。5mm改進(jìn)型穿刺套管取消末端充氣封閉裝置的膨大部分，節(jié)約了臍周圍的操作空間，緩解套管間沖突問(wèn)題;所用的操作器械均較普通腹腔鏡器械長(zhǎng)10cm，避免器械軸與其他器械發(fā)生碰撞，使腹腔外器械手柄的移動(dòng)更加自由，操作更便利。術(shù)中我們根據(jù)不同的闌尾炎病變類型，周圍病變情況，采取不同的方法。對(duì)單純性闌尾炎且回盲部能游離的，將闌尾經(jīng)臍部trocar牽出腹外切除;慢性闌尾炎分離闌尾周圍的纖維索帶后，可相應(yīng)處理，選擇順行或逆行切除;盲腸后位闌尾可先結(jié)扎闌尾根部逆行切除;化膿性闌尾炎，經(jīng)腹壁穿針懸吊闌尾根部以利于操作。

經(jīng)臍雙套管技術(shù)聯(lián)合單通道腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是較好的美容效果和減少腹壁肌肉穿透損傷。臍部是腹壁最薄弱的部位，經(jīng)臍穿刺可減少對(duì)腹壁的損傷，減輕手術(shù)傷口的疼痛。因切口局限于臍窩內(nèi)，臍部重建后腹壁無(wú)可見(jiàn)的手術(shù)瘢痕。不過(guò)仍存在著操作器械與腹腔鏡幾乎平行，圖像視野較為局限，操作較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)難度大的問(wèn)題。我們也體會(huì)到，手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)局部粘連，水腫嚴(yán)重，解剖不清，組織脆弱，特別是闌尾根部處理困難時(shí)，應(yīng)本著安全的原則中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)。

經(jīng)臍雙套管技術(shù)小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)，基本達(dá)到腹壁無(wú)瘢痕的手術(shù)效果，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，保留腹腔鏡手術(shù)便于探查的優(yōu)點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景。因其較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)難度大，臨床早期開(kāi)展時(shí)需要選擇合適的病例。

1 朱江帆.腹壁無(wú)瘢痕手術(shù):從NOTES到TUES.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(9):844-846.

2 Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.Gastrointest Endosc，2004，60:114-117.

3 Langwieler TE，Nimmesgern T，Back M.Single-port access in laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2009，23:1138-1141.

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5 Clark JM，Koontz CS，Smith LA，et al.Video-assisted transumbilical Meckel’s diverticulectomy in children.Am Surg，2008，74:327-329.

6 Koontz CS， Smith LA，Burkholder HC，et al. Video-assisted transumbilical appendectomy in children.Pediatr Surg，2006，41:710-712.

7 馬穎璋，朱江帆，徐曼珠，等.經(jīng)臍三通道套管技術(shù)內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2008，13:319-320.