顧里慶 郭榮勤

江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)中 212200

膝部骨折膝前區(qū)手術(shù)切口延期愈合臨床上并不少見(jiàn)，是手術(shù)后影響康復(fù)和療效的常見(jiàn)原因，筆者所在醫(yī)院2000～2010年出現(xiàn)12例膝部骨折患者膝前區(qū)手術(shù)切口延期愈合，現(xiàn)對(duì)其原因進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡16～78歲；其中股骨下端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2例，髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)1例，脛骨上段、平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)9例。手術(shù)時(shí)間距受傷時(shí)間1～7 d，3例合并糖尿病，2例合并高血壓，所有患者術(shù)后均隨訪2～5年。

1.2 手術(shù)方法

麻醉采用硬膜外麻醉或腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉。2例股骨下端骨折為切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，9例脛骨上段平臺(tái)骨折為切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，其中4例為脛骨上段雙鋼板內(nèi)固定，1例髕骨骨折為切開(kāi)復(fù)位張力帶鋼絲內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組12例切口延遲愈合患者經(jīng)清創(chuàng)、引流、換藥、理療、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等治療后全部愈合，未發(fā)生骨髓炎、膝關(guān)節(jié)腔感染等其他并發(fā)癥。

3 討論

膝部骨折膝前區(qū)手術(shù)切口延期愈合是影響治療效果、功能恢復(fù)以及延遲患者出院的常見(jiàn)原因之一，本組12例膝前區(qū)手術(shù)在術(shù)后7～14 d左右切口出現(xiàn)邊緣皮膚壞死、脂肪液化、血腫形成等，延長(zhǎng)治療進(jìn)程，增加治療費(fèi)用，因此必須認(rèn)真面對(duì)、積極預(yù)防。 膝前區(qū)手術(shù)切口延期愈合與以下幾個(gè)因素有關(guān)。

3.1 膝前區(qū)解剖特點(diǎn)及術(shù)后血供障礙

膝前髕骨及小腿區(qū)軟組織較缺乏，小腿前區(qū)由脛前動(dòng)脈的皮支供血，血運(yùn)較差，損傷后愈合較慢，小腿前區(qū)中上部及髕周皮膚由隱神經(jīng)發(fā)出的髕下支及其主支支配，小腿前淺靜脈回流到大隱靜脈[1]。手術(shù)致該區(qū)域的淺靜脈淋巴管皮神經(jīng)損傷，局部組織液回流障礙，組織腫脹加重，微循環(huán)血管受壓，血液循環(huán)進(jìn)一步減少以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，共同導(dǎo)致了軟組織愈合不良，這是手術(shù)切口延期愈合的根本原因。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

術(shù)后膝部腫脹是手術(shù)切口延期愈合的直接原因之一。正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)避免切口并發(fā)癥很重要。本組12例患者切口并發(fā)癥中有7例是傷后3 d內(nèi)手術(shù)，此時(shí)軟組織正處在水腫期，手術(shù)加重了軟組織損傷，皮下組織張力增大，微循環(huán)障礙逐步加重以及術(shù)后患肢因疼痛活動(dòng)減少和受限，組織間隙內(nèi)液體淤積，腫脹與微循環(huán)障礙相互促進(jìn)使組織氧供應(yīng)減少、新陳代謝不良而發(fā)生脂肪液化和切口邊緣皮膚壞死等。因此建議受傷3 d后根據(jù)局部腫脹、皮膚條件情況選擇手術(shù)時(shí)間。

3.3 膝前區(qū)軟組織損傷或瘢痕

膝前區(qū)軟組織損傷或原有損傷瘢痕為手術(shù)切口延期愈合的隱患。本組病例中有2例手術(shù)切口附近有皮膚挫傷，1例原有外傷瘢痕。膝前區(qū)有皮膚挫傷者術(shù)前有可能皮下脂肪組織已出現(xiàn)壞死。手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步使皮下淤血微循環(huán)障礙等導(dǎo)致切口愈合不良，原有外傷瘢痕處局部血循環(huán)較差，手術(shù)創(chuàng)傷加重了血循環(huán)障礙更易出現(xiàn)切口愈合不良。

3.4 手術(shù)操作技巧

手術(shù)操作技術(shù)是影響切口愈合的直接重要因素，手術(shù)切口選擇不當(dāng)、皮下剝離過(guò)多、止血帶應(yīng)用壓力過(guò)高、時(shí)間長(zhǎng)等因素引起皮膚血供減少，且電刀高溫使切口周?chē)M織燒傷變性、毛細(xì)血管栓塞，微循環(huán)障礙進(jìn)一步加重，脂肪組織出現(xiàn)無(wú)菌性壞死、液化，切口延期愈合。

3.5 骨折復(fù)位

術(shù)中應(yīng)盡可能使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，因骨折對(duì)位不良，內(nèi)植物植入后創(chuàng)口張力加大，縫合過(guò)緊和勉強(qiáng)縫合關(guān)閉切口等可導(dǎo)致切口邊緣皮膚血循環(huán)障礙致切口邊緣皮膚壞死。本組有1例脛骨上段平臺(tái)骨折對(duì)位不良，雙鋼板內(nèi)固定后局部張力增大，術(shù)后局部腫脹明顯，出現(xiàn)切口皮膚邊緣壞死延期愈合。

3.6 術(shù)后處理

術(shù)后將患肢適當(dāng)抬高以利于患肢靜脈淋巴回流，減輕局部腫脹，要保持切口清潔，術(shù)后抗生素應(yīng)用5～7 d防止感染，一旦手術(shù)切口出現(xiàn)滲液增多、積液或血腫、皮下脂肪或軟組織壞死等情況應(yīng)及時(shí)正確處理，要根據(jù)骨折情況適時(shí)合理進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

3.7 其他原因

要重視患者年齡、傷前原有疾病的治療，術(shù)前要認(rèn)真正確評(píng)估，盡可能消除術(shù)后可能導(dǎo)致切口延期愈合的因素。

綜上所述，膝部骨折膝前區(qū)手術(shù)切口延期愈合容易引起術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)腔感染、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以臨床醫(yī)師要高度重視提高認(rèn)識(shí)，積極防治，以利患者早日康復(fù)。

[1]王懷經(jīng).局部解剖[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：315-329.