蔣永愛 吳 楠

江蘇省南京長(zhǎng)征醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210015

食管癌為主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮的異型增生而出現(xiàn)梗阻癥狀的消化道惡性腫瘤，我院2005－2010年共收治15例，入院時(shí)擬診為食管癌，經(jīng)入院檢查排除食管癌，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組病例15例，男性11例，占73.3%，女性4例占26.7%，年齡47～68歲，平均57歲，均因吞咽困難，擬診為食管癌收治入院，誤診時(shí)間為1個(gè)月到6個(gè)月，最終診斷為食管異物4例占26.7%，食管息肉7例占46.7%，食管粘膜下腫瘤3例占20%，鼻咽癌1例占6.7%.

典型病例1:患者，女性，62歲，于2005年10月就診，主訴進(jìn)行性吞咽困難1月余，就診時(shí)僅進(jìn)食流質(zhì)，近期有消瘦，患者無嗆咳，無聲嘶，無淺表淋巴結(jié)腫大，述近期無異物吸入史，入院后查血常規(guī)HGB 108g/l，心電圖大致正常，予以行電子胃鏡檢查，食管下段肉塊嵌頓，予以部分夾除，其余推入胃中，進(jìn)鏡入胃無異常，追問病史患者1月前曾在宴席上進(jìn)食大塊扣肉，當(dāng)時(shí)無特殊不適，后漸出現(xiàn)進(jìn)食困難。

典型病例2:患者，男性，53歲，主因“進(jìn)行性吞咽困難伴聲音嘶啞半年余”于2010－12－13入住我院消化科，擬診“食管癌伴壓迫喉返神經(jīng)”，患者于2010年6月20日出現(xiàn)吞咽困難尤以進(jìn)食干硬食物為甚，發(fā)聲變化，聲音嘶啞、進(jìn)食困難進(jìn)行性加重，于2010年10月僅能進(jìn)食流質(zhì)，時(shí)有嗆咳，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為食管癌晚期，考慮已有轉(zhuǎn)移，未行電子胃鏡檢查，建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，病程中體重已下降15kg，來我院后查腹部B超，肝膽脾胰雙腎未見異常，腹腔未見腫大的淋巴結(jié)，無腹腔積液，頭顱CT平掃，未見明顯異常，胸片示左下肺感染，未見縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查CEA3.29mg/l，AFP4.25mg/l，CA724 6.11 Ku/l，CA50 1.33 Ku/l，CA242 9.14 Ku/l(腫瘤標(biāo)記物均正常)，予以電子胃鏡檢查食管、胃、十二指腸未見異常，患者目前不能診斷為食管癌，全科會(huì)診，重新尋找進(jìn)食困難的原因，溫習(xí)病史，患者聲音嘶啞，非食管癌壓迫喉返神經(jīng)，會(huì)不會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響吞咽功能呢?遂請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，查體:發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌肌萎縮，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱，痛覺無減退，病理反射未引出，考慮顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)是否存在病變，現(xiàn)頭顱CT未見占位性病變，予以頭顱MRI檢查，頭顱MRI示:左側(cè)鼻咽腔不規(guī)則軟組織塊影，并侵及周圍組織及左側(cè)小腦，壓迫延髓，建議增強(qiáng)掃描以明確其性質(zhì)，予以頭顱MRI增強(qiáng)掃描示:左側(cè)鼻咽部不規(guī)則軟組織腫塊影，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，符合鼻咽癌所致，病灶侵及周圍組織及左側(cè)小腦并壓迫延髓，次日行纖維鼻咽喉鏡檢查示，鼻咽部左側(cè)咽鼓管標(biāo)志物不清，隆凸及其周邊表面附有粘膿痂，腫物突進(jìn)后壁淋巴增生，充血腫脹，雙側(cè)聲帶稍有充血，左側(cè)聲帶處于鼻正中位，不活動(dòng)，病理示低分化鱗形細(xì)胞癌，最終診斷:鼻咽癌伴顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

2 討論

食管癌是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤，我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)，也是食管癌病死率最高的國(guó)家之一，可發(fā)生在下咽部到食管－胃接合部之間的食管任何部位，我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示，食管中段最多，約2.69%～63.33%，下段次之，約24.95%～38.92%，上段最少，約2.80～14.10%，與外國(guó)資料大致相似。早期臨床癥狀較輕，主要為胸骨后不適，燒灼或疼痛，進(jìn)食時(shí)有異物感，后期因腫瘤常已累及食管周徑的2/3以上時(shí)，則出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，總體趨勢(shì)是進(jìn)行性加重，腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，侵犯膈神經(jīng)可致呃逆，壓迫氣管或支氣管時(shí)可致氣急或干咳，腫瘤侵犯大血管時(shí)，特別是胸主動(dòng)脈，可造成致死性大出血，腫瘤位于食管上段時(shí)，吞咽食物時(shí)?？僧a(chǎn)生呼吸困難或嗆咳。上述匯報(bào)病例，均在門診或外院診斷為食管癌，分析考慮誤診有多種原因:①4例食管異物誤診，患者均未訴說異物誤服史，食管距門齒15cm、25cm、40cm均有狹窄部2，而異物又極易嵌頓在第二、第三狹窄處，第二狹窄部由鄰近的主動(dòng)脈弓和左主支氣管擠壓所致，是異物嵌頓滯留的好發(fā)部位，尤其大的肉塊或骨片，且滯留在食管中段，沒有胃液中部無和消化食物，且滯留者多為中老年患者，消化道蠕動(dòng)較差，滯留物不及時(shí)處理，常有其他食物積壓，造成人為梗阻，出現(xiàn)進(jìn)食障礙，在沒有內(nèi)鏡檢查活檢病理的情況下，很易診斷為食管癌。②食管息肉 (包括賁門口息肉)及食管黏膜下腫瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)，可出現(xiàn)食管狹窄，但出現(xiàn)吞咽困難時(shí)，病史已很長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，而食管癌出現(xiàn)吞咽困難多為癌腫侵及食管周徑2/3，病史多在半年左右，相對(duì)于食管良性腫瘤，病程相對(duì)較短。③鼻咽癌常見癥狀多為鼻塞、頭痛、分泌性中耳炎癥狀及體征:耳鳴、聽力下降、涕血、鼻出血，晚期才出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，腫瘤向顱外后外方發(fā)展，可使第IX、X、XI、XII對(duì)腦神經(jīng)或頸交感神經(jīng)受累，引起各種咽喉麻痹癥狀，如吞咽困難、聲音嘶啞、舌半側(cè)癱瘓和萎縮。因而鼻咽癌以吞咽困難為首發(fā)癥狀者較為少見。在外院及我院門診均診斷為食管癌，忽略了神經(jīng)系統(tǒng)體征及全面的體格檢查，致使在診療過程中走了不少彎路。電子胃鏡檢查，沒能檢出鼻咽癌，分析原因考慮:電子胃鏡經(jīng)口插入，口咽部空間狹小固定，不能通過注氣擴(kuò)大內(nèi)腔，使得內(nèi)窺鏡旋鈕旋轉(zhuǎn)角度受限，無法進(jìn)一步觀察，容易造成漏診。我科在診治上述病例體會(huì)深刻，在以后的工作中需注意詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查。避免“先入為主”的主觀臆斷，做醫(yī)生應(yīng)該是全科醫(yī)生——專科醫(yī)生——全科醫(yī)生——?？漆t(yī)生反復(fù)循環(huán)的過程。而非一成不變的專科專治思維定勢(shì)的模式，在診治?？萍膊〉耐瑫r(shí)還需考慮非?？萍膊　?/p>

［1］陳灝珠，林果為，等.第13版實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社.2009.9:1959－1961.

［2］于頻，等.第4版系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社.1999.11:118－119.

［3］黃選兆，汪吉寶，孔維傳，等.實(shí)用耳鼻喉頭頸外科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社.2010:342－348.