王琳

河南省三門峽市中醫(yī)院內(nèi)科，河南 三門峽 472000

從 “治未病”探討糖調(diào)節(jié)受損的治療思路

王琳

河南省三門峽市中醫(yī)院內(nèi)科，河南 三門峽 472000

糖調(diào)節(jié)受損 (impained glucose regulation，IGR)是糖尿病發(fā)病的重要前期階段，是預測糖尿病的臨床標志。早期預防干預IGR，對減少糖尿病發(fā)病率及心血管病危險因素有著重要意義。

糖調(diào)節(jié)受損;糖尿病;干預治療

糖調(diào)節(jié)受損 (impained glucose regulation，IGR)是糖尿病發(fā)生之前的一個臨床發(fā)展階段，是糖尿病發(fā)病的重要前期階段，是預測糖尿病的臨床標志。從流行病學調(diào)查顯示，世界范圍的IGR的患病率與糖尿病的患病率相似或稍高于糖尿病。IGR人群就是潛在的2型糖尿病人群，IGR期心血管病的危險已經(jīng)大大增加，血糖與心血管疾病的關(guān)聯(lián)在糖尿病前期階段實際上早已啟動。在IGR期如果采取一定的干預措施，一部分IGR會有機會逆轉(zhuǎn)為正常糖調(diào)節(jié)狀態(tài)，有助于減少糖尿病發(fā)病率及心血管并發(fā)癥發(fā)生;若不采取有效的干預手段，則有大量的人群在幾年到十幾年內(nèi)進展成為不可逆轉(zhuǎn)的2型糖尿病，糖尿病的一系列并發(fā)癥也將發(fā)生。如何預防糖尿病的發(fā)生，已經(jīng)成為全世界醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點，這也和中醫(yī)“治未病”的預防思想不謀而合。中醫(yī)的“治未病”有兩個方面的含義：一是強調(diào)養(yǎng)生，預防疾病的發(fā)生;二是得病之后早期診斷和早期治療，及時控制疾病的發(fā)展或加重。我們要想降低糖尿病的發(fā)病率，就必須對IGR采取“未病先防、既病防變”，這樣才能有效地遏制糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

1 糖調(diào)節(jié)受損目前研究現(xiàn)狀

目前國際上有許多著名的大規(guī)模前展性干預IGT的研究，如中國大慶研究［1］，美國糖尿病預防計劃 (DPP)研究［2］、國際多中心糖尿病研究 (STOP－NIDDM)試驗［3］、芬蘭糖尿病預防研究 (FDPS)［4］、曲格列酮預防糖尿病(TRIPOD)研究［5］、中國Li等研究［6］、國內(nèi)中日友好醫(yī)院等研究［7］、潘長玉等研究［8］均證實，生活方式 (包括飲食、運動、減肥、戒煙等)干預措施可顯著降低2型糖尿病的發(fā)病率。但是，改變生活方式依從性差，健康人群很難做到，殘疾或其他疾病人群亦無法實施。而藥物預防可以逆轉(zhuǎn)某一或多種特異性病理生理缺陷。另外，STOPNIDDM結(jié)果還證實，阿卡波糖干預3年后，不僅能減少糖尿病發(fā)病的危險，同時高血壓和心肌梗死發(fā)病的危險也分別下降了34%和91%，隨后心血管事件的發(fā)生亦減少［3］，說明藥物預防IGR可以成為另一種可行選擇。但目前所選藥物，如阿卡波糖主要有易脹氣、排氣和輕瀉，而二甲雙胍為厭食腹脹和輕瀉等副作用，且不宜用于伴隨肝、腎、肺功能損害者，兩種藥都禁用于妊娠期婦女。所以，早日篩選出一些有效、能改善β細胞功能、能增加胰島素的敏感性、不增加體重、能降低心血管的危險因素且長期服用安全的中藥制劑，顯得極為迫切。

2 未病先防，加強教育，提高全民對糖尿病的防治意識

雖然近幾年來，大眾對糖尿病的認識有所提高，但誤區(qū)仍然不少。首先要使全民認識到糖尿病不僅是“富貴病”，還是“貧困病”和“無知病”。早在2000年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有明確記載：消渴“此肥美之所發(fā)，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。正因為糖尿病是“富貴病”的傳統(tǒng)認識，常常使人們忽視了對貧困地區(qū)糖尿病知識的宣傳教育，而越來越多的事實告訴我們，有貧變福是糖尿病發(fā)生率劇增的重要因素之一。人類歷史上一些原來比較貧困的國家或地區(qū)富裕之后，患糖尿病的人數(shù)迅速增加，糖尿病病人增加的速度遠遠超過了發(fā)達國家。如第二次世界大戰(zhàn)期間，太平洋許多島嶼成為各大國之間沖突的戰(zhàn)場和歇腳地，這些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展迅速，糖尿病發(fā)病率也大幅度地增加。目前經(jīng)濟發(fā)展迅速的東南亞國家的華人，糖尿病發(fā)病率達到10%以上。這種特征可能與“節(jié)約基因”有關(guān)。何謂“節(jié)約基因”? “節(jié)約基因”是人類在進化中逐步形成的，這種基因能夠把能量通過脂肪儲存起來，以備在饑荒或戰(zhàn)亂時使用。而當人們生活水平快速增高，生活方式發(fā)生變化時，這種“節(jié)約基因”的適應(yīng)性變化還沒有來得及調(diào)整，這種基因繼續(xù)起作用，仍然在不斷地儲存脂肪，就造成了肥胖，而肥胖為糖尿病的發(fā)生提供了肥沃的土壤。這也就是由窮快速變富的發(fā)展中國家，糖尿病的患病率比發(fā)達國家還要高的原因所在。對于早已富裕起來的國家和地區(qū)，糖尿病發(fā)生率正在下降，其原因一是由于“節(jié)約基因”在發(fā)生新的變化，能量儲存的性能也在減退;二是由于人們自我保健意識不斷增強，能夠更科學地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和進行體育鍛煉，主動預防糖尿病發(fā)生的能力也在不斷的增強。比如在美國糖尿病已經(jīng)不是“富貴病”，而是“貧困病”和“無知病”。在美國肯塔基，糖尿病的患病率與人均收入成反比。所以為了降低糖尿病的發(fā)病率，必須全社會動員起來，大力宣傳糖尿病防治知識，特別要把糖尿病知識帶到貧困地區(qū)，防患于未然。

3 合理飲食，提供健康保證

飲食是人體賴以生存的精微物質(zhì)的基本來源，合理的飲食能補益精氣，使氣血旺盛;反之，飲食不節(jié) (飲食過饑過飽，或過寒過熱，或長期過食膏粱厚味、辛辣醇酒，或飲食有所偏嗜偏廢)則會成為致病因素，危害健康。中醫(yī)養(yǎng)生理論提出“食飲有節(jié)”，即強調(diào)合理的飲食結(jié)構(gòu)及飲食方式。合理的飲食結(jié)構(gòu)要求飲食搭配合理，如《素問·藏氣法時論篇》所說：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補精益氣?！闭f明谷肉果菜合理搭配，才能補益精氣津血，有利于人體的健康。同時要辛甘酸苦咸五味調(diào)和，忌飲食偏食偏嗜，做到“謹和五味”。此外，進食要有規(guī)律，要適量適時，方法得宜，如《呂氏春秋·盡數(shù)》篇說：“食能以時，身必無災?！睂O思邈在《備急千金藥方·道林養(yǎng)性第二》中提出“飽中饑，饑中飽”，就是要不饑便食，未飽便止，反對饑飽失常，暴飲暴食。飲食有節(jié)在糖尿病的防治中是至關(guān)重要的。孫思邈是世界上最早提出糖尿病應(yīng)重視飲食調(diào)節(jié)的先驅(qū)。他指出：“凡積久飲酒，未有不成消渴者”，并明確告訴消渴病人“其所依者三：一飲酒，二房事，三咸食及面，能慎此者，雖不服藥而自可無他;不知此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之”?！锻馀_秘要》還提出對米食、肉食、水果等亦應(yīng)有所限制。金元時期《三消論》謂：“消渴之人，其藥與食皆宜淡劑”;《儒門事親》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復作，能從此三者，消渴亦不足憂矣?！鼻宕t(yī)家錢一桂在《醫(yī)略》中說：“夫肥甘膏粱之疾，同屬于熱，，然非酒色勞傷，脾失傳化之常，腎失封藏之職何以至此?！标U明了由于素體五臟虛弱，加之飲食不節(jié)的誘因的共同作用可導致消渴病的發(fā)生。說明糖尿病的發(fā)生與變化，與飲食因素有密切關(guān)系。長期過食肥甘、醇酒厚味、辛燥刺激食物，會損傷脾胃，導致脾胃運化失司，積于胃中釀成內(nèi)熱，消谷耗液，津液不足，臟腑經(jīng)絡(luò)皆失濡養(yǎng)發(fā)為糖尿病。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為過多地攝入糖類、脂肪，導致體重超標而產(chǎn)生胰島素抵抗 (IR)誘發(fā)糖尿病的理論極為相似。

4 適量運動，減輕胰島素抵抗

“生命在于運動”，在身體條件允許的前提下適量運動，有利于人們的身心健康。加強體育鍛煉，對于疾病的預防、治療和康復，具有其他方法無法替代的作用。中醫(yī)認為，適度的活動，有助于機體對水谷精微的轉(zhuǎn)運和輸布，可以減輕體重，疏通氣血，強壯筋骨，增強體質(zhì)。隨著辦公自動化，家庭電氣化，交通便利化，這些改變都為體重增加提供了條件，研究證實70%以上的2型糖尿病人都存在肥胖。堅持長期適當?shù)倪\動，保持理想體重對糖尿病的預防有著非常重要的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，適度的活動和鍛煉，可以低輕IGR，增加脂肪細胞上胰島素受體的敏感性，減輕胰島素抵抗，延緩糖尿病的發(fā)生。運動方式和運動強度的選擇要適當。運動方式應(yīng)多種多樣，可參加如散步、快速行走、健身操、太極拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等有氧運動。運動強度應(yīng)該參照個人的年齡、體質(zhì)、工作強度，在醫(yī)生指導下，循序漸進，“以不疲勞為度”，“不要強所不能”。實踐已經(jīng)證明通過飲食控制和運動鍛煉，可以預防糖尿病的發(fā)生。早在1986年我國研究人員［1］就在大慶對糖耐量低減人群進行長達6年的隨訪觀察，結(jié)果表明通過良好的飲食控制和適當?shù)倪\動鍛煉，可以使半數(shù)以上的糖耐量低減者不得糖尿病。在國外也有類似的研究，比如芬蘭的一項大型糖尿病預防研究也證實單純的飲食控制和運動鍛煉就可以防止糖尿病的發(fā)生。

5 中藥干預治療

IGR是2型糖尿病發(fā)展過程中的重要階段，也是人體處于糖代謝紊亂的代償性階段。在此階段，采取適當?shù)母深A治療逆轉(zhuǎn)代謝紊亂，在我國衛(wèi)生資源有限的條件下尤為重要。中醫(yī)藥對IGR干預治療研究有了可喜苗頭，其副作用少、綜合益處多，正受到醫(yī)藥界越來越多的重視，中醫(yī)干預治療IGR具有較好優(yōu)勢和前景。中醫(yī)對IGR病因病機的認識，已從傳統(tǒng)的陰虛燥熱理論發(fā)展到氣陰兩虛、脾虛痰濕 (熱)、肝郁、淤血等新的多元學說，從不同角度闡發(fā)了該病的發(fā)病機制。目前，干預治療IGR多采用益氣養(yǎng)陰、滌痰化濕、理氣活血降濁等方法。因而，針對IGR中醫(yī)藥研究，我們要在繼承前人成果基礎(chǔ)上，將治療糖尿病的思路由單純降糖轉(zhuǎn)變到防治IGR， “未病先防，即病防變”，體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢，建立恰當合理的臨床觀察體系，找到公正評估和檢測IGR的可靠方案，大力開發(fā)中醫(yī)藥這個偉大寶庫，充分體現(xiàn)出其在臨床上的巨大生命力，為中醫(yī)藥走向全世界而邁出堅實步伐。

［1］泮孝仁，李光偉．飲食和運動干預治療對糖尿病發(fā)病率的影響－530例糖耐量低減人群六年前瞻性觀察［J］．中華內(nèi)科雜志，1995，34(2)：108－112．

［2］Diabetes Prevention Program Research Group．Effects of withdrawal frommetformin on the development of diabetes in the diabetes prevention program［J］．Diabetes Care，2003，26(4)：977－980．

［3］Chiasson JL，Josse RG，Gomis R，et al．Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus：the STOP－NIDDM randomise dtrial［J］．Lancet，2002，359 (9323)：2072－2077．

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［7］楊文英，林麗香，齊今吾，等．阿卡波糖和二甲雙胍對IGT人群糖尿病預防的效果多中心3年前瞻性觀察［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2001，17 (3)：131－134．

［8］潘長玉．有關(guān)DM聯(lián)盟專題研討IGT/IFG的情況［J］．國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊，2003，23(3)：151－152．

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2011.02.07)

王琳，女，1973年5月出生，37歲，漢族，河南省三門峽市人，學士學位，主治醫(yī)師，主要研究方向：內(nèi)分泌糖尿病代謝性疾病及腎病中西醫(yī)結(jié)合治療。電話：15839886263 0398－2843026。