龐素秋 王國權(quán) 郭瑩瑩 鄭多金 楊昌云

解放軍第一八零醫(yī)院藥學(xué)科，福建 泉州 362000

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟等多方面的意義，而其中的協(xié)定處方是指醫(yī)生和藥師根據(jù)臨床醫(yī)療需要，結(jié)合本院用藥經(jīng)驗，整理選定的一批處方，經(jīng)藥事管理委員會和院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)作為本院常規(guī)處方，主要包括自制制劑和一些需要預(yù)先拆零分裝的口服片劑。協(xié)定處方的調(diào)劑使用，在我國醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展之初的“調(diào)劑藥學(xué)”階段發(fā)揮了重要作用，而如今醫(yī)院藥學(xué)工作已經(jīng)從當(dāng)時的“保障藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡乃帉W(xué)服務(wù)階段，配合醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險體系的探索，使得協(xié)定處方在減少藥品支出，促進合理用藥方面，依然發(fā)揮著重要作用。在美國，大多數(shù)醫(yī)院在治療常見疾病的用藥上仍采用協(xié)定處方這一體系。我國的醫(yī)療體系在進行改革，社會統(tǒng)籌和社會醫(yī)療保險體系正在探索，因而協(xié)定處方顯得有重要的意義。本文筆者就在醫(yī)院推行協(xié)定處方能夠促進現(xiàn)階段醫(yī)院合理用藥做了一些探索和思考。

1 協(xié)定處方的優(yōu)點

1.1 協(xié)定處方有其明顯的優(yōu)點 易于給病人開出最有效、最安全、價格最低的處方［1］。①提高工作效率節(jié)省醫(yī)生開方時間，也便于藥劑科預(yù)先做好準(zhǔn)備工作，減少臨床配方的時間及勞動，縮短病人候藥時間。②保證配方質(zhì)量，協(xié)定處方是經(jīng)反復(fù)研究、試用后確定的，可以避免配伍禁忌和減少開方的差錯。藥劑科事先大量配制和分裝，經(jīng)過檢驗或核對，時間從容，可以減少忙亂造成的差錯。③防止藥品浪費，協(xié)定處方實行后，品種簡化，選優(yōu)而用;限定數(shù)量，避免多開濫用藥物。這不僅可以減少浪費，而且對防止不良反應(yīng)和提高藥物療效亦有好處，但對這一體系存在的一些問題也有不同看法。藥廠、藥品經(jīng)銷商和醫(yī)療單位有些并不歡迎這一體系，因不利于他們推銷其他藥品和創(chuàng)收，而社會醫(yī)療保險公司或醫(yī)療保險單位則非常歡迎，因?qū)嵭羞@一體系可為他們節(jié)省大筆開支而獲得較大收益。既減少了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也杜絕了藥品的浪費，重要的是醫(yī)生能根據(jù)用藥效果及時調(diào)整治療方案，對防止不良反應(yīng)和提高藥物療效也有好處，使用藥更加安全合理。

1.2 提高門診患者治療的依從性［2］有些患者，特別是老年患者以及偏遠地區(qū)患者，閱讀藥品說明書有困難，不會換算服藥劑量。使用協(xié)定處方，藥師將服藥方法按醫(yī)囑要求清晰地寫在藥袋上，一目了然，發(fā)藥時再詳細(xì)交待一遍，方便了這部分患者服藥。還有些患者，自我保護意識過強，過份注重藥品說明書上所列明的不良反應(yīng)，在服藥過程中稍有不適的感覺就與說明書上的不良反應(yīng)對號入座，夸大了正常的不良反應(yīng)，而不能堅持服藥，使得治療半途而廢，對這部分患者使用協(xié)定處方，有助于克服心理障礙，消除不必要的思想負(fù)擔(dān)，從而提高治療的依從性。

1.3 符合特殊藥品的管理要求 《處方管理辦法》中指出:第一類精神藥品、麻醉藥品的非注射的其他劑型，每次不得超過3d用量;第二類精神藥品一般不得超過7d用量。例如，我院現(xiàn)有的二類精神藥品大包裝如下:地西泮為2.5mg×100片/瓶，氯硝西泮為2mg×100片/瓶，苯巴比妥片為30mg×100片/瓶，在用于鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗癲癇等方面，這幾種藥的用法用量因人、因病情輕重而異。這類藥品與普通協(xié)定處方一樣，均由電腦系統(tǒng)以“片”為單位，不同的是這類協(xié)定處方數(shù)量不是定數(shù)，而是按照相關(guān)管理規(guī)定，由有開具特殊藥品資格的醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況開規(guī)定天數(shù)的處方量，以符合特殊藥品的處方管理規(guī)定要求。

1.4 能保證配方質(zhì)量 協(xié)定處方是經(jīng)反復(fù)研究、試用后確定的，可避免配伍禁忌和減少開方的差錯。藥學(xué)部門事先大量配制和分裝，經(jīng)過檢驗或核對，時間從容，可以減少忙亂中造成的差錯。如院內(nèi)制劑室生產(chǎn)的復(fù)方薄菏油滴鼻劑、呋麻滴鼻劑、復(fù)方甘草合劑、氯化鉀溶液、硼砂酒精溶液、呋喃西林溶液等自制制劑，藥品質(zhì)量好，價格低廉，深受各科的醫(yī)生和廣大患者歡迎，取得了很好的社會效益，充分發(fā)揮了醫(yī)院制劑的優(yōu)越性，也為醫(yī)院帶來了經(jīng)濟效益。

1.5 社會醫(yī)療保險體系受益 協(xié)定處方的應(yīng)用，減少了藥品的總支出，為其節(jié)省開支而獲得較大收益。

2 協(xié)定處方的缺點

2.1 分裝協(xié)定處方的環(huán)境 基層醫(yī)院一般均在門診西藥調(diào)劑室內(nèi)進行拆零分裝，沒有凈化空氣的裝置，無法達到GMP要求的分裝環(huán)境，使藥品增加了被空氣中塵埃及微生物污染的機會。

2.2 藥品包裝材料 分裝材料大多為普通包藥紙袋，起不到防潮作用，有可能給藥品帶來二次污染機會，同時由于外包裝的改變也影響了其藥品貯存條件而影響藥品本身的穩(wěn)定性。

2.3 協(xié)定處方分裝過程中存在的安全隱患 在藥品分裝過程中沒有雙人核對，較易發(fā)生包裝數(shù)量不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，嚴(yán)重的還會發(fā)生藥品錯裝，引發(fā)嚴(yán)重的質(zhì)量差錯事故。

2.4 在西方國家，凡列在協(xié)定處方上的藥品可從保險公司處獲得財務(wù)上的補償。鑒于財務(wù)上的理由，凡列入的藥品應(yīng)用面就相當(dāng)廣，西方國家 (我國也有這種說法)盡管有“醫(yī)生對任何病人有開任何藥的自由”的說法和爭論，但保險商絕無任何醫(yī)學(xué)倫理與臨床上的責(zé)任，而他們的行為對病人的藥物治療有很大的影響，甚至影響治療的質(zhì)量。協(xié)定處方體系是一種限制性手段，鼓勵使用入選的藥品，減少其他藥品的使用，目的是從病人角度更多考慮療效與價格因素，但也會出現(xiàn)在某一類藥品只列入一個代表性藥物，會造成該藥的壟斷情況。

3 協(xié)定處方對合理用藥的影響

合理用藥的“標(biāo)準(zhǔn)”，目前還未見有確切的定義。一般認(rèn)為，在對患者全面了解及掌握藥物的藥理作用的基礎(chǔ)上，安全有效地選用藥物，使患者在最少的風(fēng)險下，獲得最大的治療效果，還應(yīng)包括以最小的代價，獲得最大的治療效益［3］。由此可充分認(rèn)識到，協(xié)定處方只要利用得當(dāng)，完全可以促進合理用藥，減少浪費，提高效益。鑒于協(xié)定處方的優(yōu)缺點，為保證分裝藥品的質(zhì)量，提高對患者的服務(wù)質(zhì)量，必須加強協(xié)定處方的管理工作:(1)加強協(xié)定處方分包裝操作技術(shù)管理:分裝人員應(yīng)有很強的責(zé)任心，分裝前應(yīng)登記分裝日期，原包裝藥品名稱、規(guī)格數(shù)量、有效期，并實行雙人核對制度，分裝完畢應(yīng)及時清場，再分裝第2種藥品。分裝數(shù)量應(yīng)根據(jù)藥品消耗情況來定，以1周用量為宜，做到近效期先分裝發(fā)出，以利于藥品貯存保管和組織供應(yīng)。(2)協(xié)定處方分包裝環(huán)境管理:門診應(yīng)設(shè)立獨立分裝室，配備有紫外消毒設(shè)備及空氣凈化裝置，分裝人員必須穿戴潔凈的工作衣帽，把污染降到最低。另外，要采用原包裝貯存拆零藥品，既可避免產(chǎn)生差錯，也可防止藥品過期失效。(3)加強分裝材料管理:目前大多數(shù)基層醫(yī)院使用普通包藥紙袋，未經(jīng)消毒。應(yīng)使用凈化環(huán)境下生產(chǎn)的符合藥用要求的藥袋，并在藥袋上印有協(xié)定處方藥品品名、規(guī)格數(shù)量、服用方法，有效期限。(4)加強藥品分包裝器具的消毒管理:為防止交叉污染，對分包裝的工具應(yīng)有消毒制度。對窗口發(fā)藥的藥匙及分裝協(xié)定處方的藥匙和盛放待分裝藥品的器具使用前應(yīng)用75%乙醇消毒烘干備用，并定期消毒調(diào)劑臺和發(fā)藥窗口。

［1］蔣瑜，王曉華.醫(yī)院協(xié)定處方與合理用藥［J］.四川醫(yī)學(xué)，2003，24(1):104－105.

［2］張帆.我院門診協(xié)定處方的使用管理及合理用藥［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(9):1293.

［3］唐鏡波.合理用藥調(diào)研的國際指標(biāo)［J］.中國藥房，1995，6(4):5－7.