中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組

急性缺血性腦卒中;診斷;治療;指南

急性缺血性腦卒中 (腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內。急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)。中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組于2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005年初經衛(wèi)生部批準在全國開始推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國腦血管病防治指南第1版，對規(guī)范國內腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版指南在使用過程中也得到多方改進建議。因此，中華醫(yī)學會神經病學分會委托腦血管病學組對第1版指南進行修訂。為方便臨床使用，本版指南內容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過程。撰寫組通過復習相關研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達成共識后形成推薦指南，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方案。在臨床實踐中，醫(yī)生應參考本指南原則和新的進展并結合患者具體病情進行個體化處理。

1 院前處理

院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。

1.1 院前腦卒中的識別 若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能:(1)一側肢體 (伴或不伴面部)無力或麻木;(2)一側面部麻木或口角歪斜;(3)說話不清或理解語言困難;(4)雙眼向一側凝視;(5)一側或雙眼視力喪失或模糊;(6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐;(8)意識障礙或抽搐。

1.2 現(xiàn)場處理及運送 現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括:(1)處理氣道、呼吸和循環(huán)問題;(2)心臟觀察;(3)建立靜脈通道;(4)吸氧;(5)評估有無低血糖。應避免:(1)非低血糖患者輸含糖液體;(2)過度降低血壓;(3)大量靜脈滴注。應迅速獲取簡要病史，包括:(1)癥狀開始時間;(2)近期患病史;(3)既往病史;(4)近期用藥史。應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院 (能24 h進行急診CT檢查)。

推薦意見:對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院 (Ⅰ級推薦)。

2 急診室診斷及處理

由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。

2.1 診斷

2.1.1 病史采集和體格檢查 盡快進行病史采集和體格檢查(見4中相關內容)。

2.1.2 診斷和評估步驟 (1)是否為腦卒中?注意發(fā)病形式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗室檢查 (見4中相關內容)。(2)是缺血性還是出血性腦卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學 (CT或MRI)檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。(3)是否適合溶栓治療?發(fā)病時間是否在4.5 h或6 h內，有無溶栓適應證 (見4中相關內容)。

2.2 處理 應密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸;心臟監(jiān)測和心臟病變處理;血壓和體溫調控。需緊急處理的情況:顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等(見4中相關內容)。

推薦意見:按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60 min內完成腦CT等評估并做出治療決定 (Ⅰ級推薦)。

3 卒中單元

卒中單元 (stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評價 (納入23個試驗，4 911例患者)已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。

推薦意見:收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))或神經內科病房 (Ⅱ級推薦)接受治療。

4 急性期診斷與治療

4.1 評估和診斷 腦卒中的評估和診斷包括:病史和體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。

4.1.1 病史和體征

4.1.1.1 病史采集 詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征、心腦血管病危險因素、用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。

4.1.1.2 一般體格檢查與神經系統(tǒng)體檢 評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經系統(tǒng)體檢。

4.1.1.3 可用腦卒中量表評估病情嚴重程度 常用量表有:(1)中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)。(2)美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表 (national institutes of health stroke scale，NIHSS)，是目前國際上最常用的量表。(3)斯堪的那維亞腦卒中量表 (Scandina－vian stroke scale，SSS)。

4.1.2 腦病變與血管病變檢查

4.1.2.1 腦病變檢查 (1)平掃CT:急診平掃CT可準確識別絕大多數(shù)顱內出血，并幫助鑒別非血管性病變 (如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。(2)多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。(3)標準MRI:標準MRI(T1加權、T2加權及質子相)在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT，可識別亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑;但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證 (如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。(4)多模式MRI:包括彌散加權成像 (DWI)、灌注加權成像 (PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波 (GRE)序列等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學狀態(tài)。彌散－灌注不匹配 (PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。

4.1.2.2 血管病變檢查 顱內、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經顱多普勒 (TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像 (CTA)和數(shù)字減影血管造影 (DSA)等。頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助;TCD可檢查顱內血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%～100%。MRA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險。

4.1.3 實驗室及影像檢查選擇 對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因?；颊呔鶓鋈缦聶z查:(1)平掃腦CT或MRI;(2)血糖、血脂、肝腎功能和電解質;(3)心電圖和心肌缺血標志物;(4)全血計數(shù)，包括血小板計數(shù);(5)凝血酶原時間 (PT)、國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間 (APTT);(6)氧飽和度;(7)胸部X線檢查。部分患者必要時可選擇以下檢查:(1)毒理學篩查;(2)血液酒精水平;(3)妊娠試驗;(4)動脈血氣分析 (若懷疑缺氧);(5)腰椎穿刺 (懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病);(6)腦電圖 (懷疑癇性發(fā)作)。

4.1.4 診斷 急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù):(1)急性起病;(2)局灶性神經功能缺損，少數(shù)為全面神經功能缺損;(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上 (溶栓可參照適應證選擇患者);(4)腦CT或MRI排除腦出血和其他病變;(5)腦CT或MRI有責任梗死病灶。

4.1.5 病因分型 對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為:大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。

4.1.6 診斷流程 急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟:(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。(3)腦卒中嚴重程度?根據(jù)神經功能缺損量表評估。(4)能否進行溶栓治療?核對適應證和禁忌證 (見溶栓中相關內容)。(5)病因分型?參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。

推薦意見:(1)對所有疑似腦卒中患者應進行顱腦平掃CT或MRI檢查 (Ⅰ級推薦)。(2)在溶栓等治療前，應進行顱腦平掃CT檢查 (Ⅰ級推薦)。(3)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查 (Ⅰ級推薦)。(4)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查 (Ⅰ級推薦)。(5)用神經功能缺損量表評估病情程度 (Ⅱ級推薦)。(6)應進行血管病變檢查 (Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6 h內，不過分強調此類檢查。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷 (Ⅰ級推薦)。

4.2 一般處理 目前對一般處理的高等級研究證據(jù)較少，共識性推薦意見如下。

4.2.1 吸氧與呼吸支持 (1)合并低氧血癥患者 (血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧)應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持 (氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。

4.2.2 心臟監(jiān)測與心臟病變處理 腦梗死后24 h內應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理;避免或慎用增加心臟負擔的藥物。

4.2.3 體溫控制 (1)對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。(2)對體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。

4.2.4 血壓控制

4.2.4.1 高血壓 約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括:疼痛、惡心、嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24 h內血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關于腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內研究顯示，入院后約14%的患者收縮壓≥220 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)，56%的患者舒張壓≥120 mm Hg。

4.2.4.2 低血壓 腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少及心搏出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。

推薦意見:(1)準備溶栓者，應使收縮壓≤180 mm Hg、舒張壓≤100 mm Hg。(2)缺血性腦卒中后24 h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物 (如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開始恢復使用降壓藥物。(4)腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。

4.2.5 血糖控制

4.2.5.1 高血糖 約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)臨床隨機對照試驗(RCT)，還無最后結論。

4.2.5.2 低血糖 腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，對預后不利，故應盡快糾正低血糖。

推薦意見:(1)血糖超過11.1 mmol/L時給予胰島素治療。(2)血糖低于2.8 mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。

4.2.6 營養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經功能恢復減慢。應重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。

推薦意見:(1)正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)。(2)不能正常經口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺 (PEG)管飼補充營養(yǎng)。

4.3 特異性治療 特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施 (如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法)及神經保護的多種藥物。

4.3.1 改善腦血循環(huán)

4.3.1.1 溶栓 溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt－PA)和尿激酶 (UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5 h內或6 h內。

靜脈溶栓:(1)rt－PA:已有多個臨床試驗對急性腦梗死rt－PA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價，其治療時間窗包括發(fā)病后3 h內、6 h內或3～4.5 h。NINDS試驗顯示，3 h內rt－PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASSⅢ試驗顯示，在發(fā)病后3～4.5 h靜脈使用rt－PA仍然有效。Cochrane系統(tǒng)評價rt－PA溶栓的亞組分析顯示，6 h內靜脈rt－PA溶栓明顯降低遠期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內出血率，每治療1 000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MRI或CT幫助選擇超過3 h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rt－PA除出血風險外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報道。(2)尿激酶:我國九五攻關課題急性缺血性腦卒中6 h內的尿激酶靜脈溶栓治療試驗分為2個階段。第1階段的開放試驗初步證實了國產尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU。第2階段為多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，將465例發(fā)病6 h內的急性缺血性腦卒中患者隨機分為3組，靜脈給予尿激酶組 (150萬IU組155例，100萬IU組162例)和安慰劑組 (148例)，結果顯示6 h內采用尿激酶溶栓相對安全、有效。(3)靜脈溶栓的適應證與禁忌證:①適應證:A年齡18～80歲;B發(fā)病4.5 h以內 (rt－PA)或6 h內(尿激酶);C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重;D腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變;E患者或家屬簽署知情同意書。②禁忌證:A既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血;近3個月有顱腦創(chuàng)傷史;近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內進行過大的外科手術;近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。C嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或創(chuàng)傷 (如骨折)的證據(jù)。E已口服抗凝藥，且INR＞15;48 h內接受過肝素治療 (APTT超出正常范圍)。F血小板計數(shù)低于10×109/L，血糖 ＜27 mmol/L。G血壓:收縮壓 ＞180 mm Hg，或舒張壓 ＞100 mm Hg。H妊娠。I不合作。(4)靜脈溶栓的監(jiān)護及處理:A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護;B定期進行神經功能評估，第1小時內30 min 1次，以后每小時1次，直至24 h;C如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查;D定期監(jiān)測血壓，最初2 h內15 min 1次，隨后6 h內30 min 1次，以后每小時1次，直至24 h;E如收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥100 mm Hg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物;F鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置;G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT。

動脈溶栓:動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機雙盲對照試驗(n=121)顯示，對發(fā)病后6 h內重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時改良Rankin量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義，有待更多臨床試驗證實。

目前有關椎－基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性及有效性只有少量小樣本研究。尚無經頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。

推薦意見:(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內 (Ⅰ級推薦，A級證據(jù))和3～4.5 h(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt－PA溶栓治療。使用方法:rt－PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內應如前述嚴密監(jiān)護患者 (Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(2)發(fā)病6 h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt－PA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬～150萬IU，溶于0.9%氯化鈉溶液100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用 (Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。(4)發(fā)病6 h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(5)發(fā)病24 h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 (Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(6)溶栓患者的抗血小板治療或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24 h后開始 (Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。

4.3.1.2 抗血小板 大樣本試驗 (中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗)研究了腦卒中后48 h內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少復發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險。一個預試驗提示輕型腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能會減少血管事件但差異無統(tǒng)計學意義。目前尚無評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報道。

推薦意見:(1)對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預防劑量 (50～150 mg/d)，詳見二級預防指南。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 h后開始使用 (Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療 (Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

4.3.1.3 抗凝 急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價納入24個RCT共23 748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其Meta分析顯示:抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率;隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降;抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消。心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎－基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3 h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90 d時結局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法。與肝素相比，凝血酶抑制劑，如阿加曲班 (argatroban)，具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點。一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內出血無顯著增高，提示安全。

推薦意見:(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 (Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(2)關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇 (Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24 h后使用抗凝劑 (Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。

4.3.1.4 降纖 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 (1)降纖酶 (defibrase):2000年國內發(fā)表的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗 (n=2 244)顯示，國產降纖酶可改善神經功能，降低腦卒中復發(fā)率，發(fā)病6 h內效果更佳，但纖維蛋白原降至13 g/L以下時增加了出血傾向。2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入1 053例發(fā)病12 h內的患者。結果顯示治療組3個月結局優(yōu)于對照組，3個月病死率較對照組輕度增高。治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內出血無明顯增加。(2)巴曲酶:國內已應用多年，積累了一定臨床經驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應輕，但應注意出血傾向。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較了6 h內使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學意義。(3)安克洛酶 (ancrod):安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有6個隨機對照試驗納入2 404例患者，但結果尚不一致。(4)其他降纖制劑:如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應用，有待研究。

推薦意見:對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

4.3.1.5 擴容 對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持擴容升壓可改善預后。Cochrane系統(tǒng)評價 (納入18項RCT)顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結局均無顯著影響。

推薦意見:(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療 (Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

4.3.1.6 擴張血管 目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗。

推薦意見:對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

4.3.2 神經保護 理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物 (神經保護劑)可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要神經保護劑的臨床研究情況如下。

鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經節(jié)苷脂和NXY～059等在動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實。關于鎂劑的一項RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對照組無明顯降低。另一項腦卒中后早期使用鎂劑的試驗 (FAST～MAG)正在進行。

依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局且安全;胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗都顯示差異無統(tǒng)計學意義，但Meta分析 (4個試驗共1 372例患者)提示:腦卒中后24 h內口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。cerebrolysin是一種有神經營養(yǎng)和神經保護作用的藥物，國外隨機雙盲安慰劑對照試驗提示其安全并能改善預后。毗拉西坦的臨床試驗結果不一致，目前尚無最后結論。

推薦意見:神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實 (Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。

4.3.3 其他療法 (1)丁基苯酞:丁基苯酞是近年國內開發(fā)的I類新藥。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示:丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。(2)人尿激肽原酶:人尿激肽原酶 (尤瑞克林)是近年國內開發(fā)的另一個I類新藥。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示:尤瑞克林治療組的功能結局較安慰劑組明顯改善且安全。(3)高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的RCT證實。

4.3.4 中醫(yī)中藥 (1)中成藥:中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統(tǒng)評價共納入191項臨床試驗，涉及21種中成藥共189項臨床試驗 (19 180例患者)的Meta分析顯示其能改善神經功能缺損，值得進一步開展高質量研究予以證實。(2)針刺:目前已發(fā)表較多關于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，但研究質量參差不齊，結果不一致。Cochrane系統(tǒng)評價共納入14項RCT(共1 208例患者)，Meta分析顯示，與對照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達統(tǒng)計學意義的臨界值 (P=0.05)，神經功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進行比較的試驗未能重復以上效果。

推薦意見:中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實。建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療 (Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

4.4 急性期并發(fā)癥的處理

4.4.1 腦水腫與顱內壓增高 嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。

推薦意見:(1)臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等 (Ⅰ級推薦)。(2)可使用甘露醇靜脈滴注 (Ⅰ級推薦，C級證據(jù));必要時也可用甘油果糖或呋塞米等 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)對于發(fā)病48 h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術 (Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理 (Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

4.4.2 出血轉化 腦梗死出血轉化發(fā)生率為8.5%～30.0%，其中有癥狀的為1.5%～5.0%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、應用抗栓藥物 (尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險。研究顯示無癥狀性出血轉化的預后與無出血轉化相比差異并無統(tǒng)計學意義，目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù):也缺乏癥狀性出血轉化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物 (抗凝和抗血小板)的高質量研究證據(jù)。目前對無癥狀性出血轉化者尚無特殊治療建議。

推薦意見:(1)癥狀性出血轉化:停用抗栓治療等致出血藥物 (Ⅰ級推薦，C級證據(jù));與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。(2)何時開始抗凝和抗血小板治療:對需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩(wěn)定后7～10 d開始抗栓治療;對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

4.4.3 癲癇 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%～33%，晚期發(fā)生率為3%～67%。目前缺乏腦卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)。

推薦意見:(1)不推薦預防性應用抗癲癇藥物 (Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。 (2)孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物 (Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療 (Ⅰ級推薦)。(4)腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 (Ⅰ級推薦)。

4.4.4 吞咽困難 約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右。為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應重視吞咽困難的評估與處理。

推薦意見:(1)建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食 (Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

4.4.5 肺炎 約56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%腦卒中患者死于細菌性肺炎。

推薦意見:(l)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎 (Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

4.4.6 排尿障礙與尿路感染 排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40%～60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預后不良有關。

推薦意見:(1)建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4小時1次 (Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。(3)尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿管 (Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(4)有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(Ⅰ級推薦)。

4.4.7 深靜脈血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞 DVT的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內皮損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓嚴重、年老及心房纖顫者發(fā)生DVT的比例更高，癥狀性DVT發(fā)生率為2%。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。根據(jù)相關研究建議按如下意見處理。

推薦意見:(1)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢;盡量避免下肢 (尤其是癱瘓側)靜脈滴注 (Ⅰ級推薦)。(2)對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療 (Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(3)可聯(lián)合加壓治療 (長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療;但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞 (Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(4)對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療 (Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。

撰寫組成員:劉鳴、張?zhí)K明、饒明俐、呂傳真、王紀佐、黃如訓、董強、王擁軍、黃一寧、吳江、王文志、曾進勝、許予明、楊杰、郝子龍、楊偉民

參加討論人員 (以姓氏拼音順序排序):包雅林、蔡曉杰、崔麗英、樊東升、范薇、龔濤、賀茂林、胡學強、賈建平、李正儀、劉新峰、蒲傳強、宋水江、王偉、王捷、吳世政、徐安定、徐恩、焉傳祝、楊期東、張黎明、張微微、趙鋼、鄭晴、周廣喜、周華東、朱榆紅

(本文編輯:王俊懿)

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1007－9572(2011)12－4013－05