宋德靜，施開德，朱際飚

(安徽巢湖市第一人民醫(yī)院普外二科，巢湖238000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已在全國廣泛開展［1-3］。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、瘢痕小、住院時間短、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點，但其手術(shù)并發(fā)癥仍對患者造成一定傷害。

本文回顧性分析我科近年來390例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，分析LC常見的并發(fā)癥的原因及其預(yù)防措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本科2009年7月至2010年12月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者390例，男127例，女 263例，年齡 15～78歲，平均(45.2±2.6)歲。其中急性膽囊炎55例(含壞疽性膽囊炎5例，其中部分病例術(shù)前行抗感染治療1周)，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎259例，膽囊息肉伴膽囊炎41例，膽囊腺瘤5例，單純性慢性膽囊炎16例(含慢性萎縮性膽囊炎3例)，膽源性胰腺炎恢復(fù)期13例，膽囊原位癌1例(術(shù)后病理證實)。其中合并慢性支氣管炎、肺氣腫5例，高血壓123例，糖尿病98例，腹部手術(shù)史者15例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外+喉罩麻醉，患者取仰臥位，有下腹部手術(shù)史患者均于肚臍下緣做一長約1 cm切口建立CO2人工氣腹，其余患者均用Veress氣腹針穿刺建立氣腹，建立CO2人工氣腹(壓力10～14mmHg)。手術(shù)采用四孔法，患者改頭高腳低斜坡臥位，鏡下探查膽囊、Calot三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度、肝臟硬化情況等。根據(jù)病情(手術(shù)難易程度)分別采用順行、逆行或順逆行結(jié)合膽囊切除術(shù)或者膽囊部分切除術(shù)。膽囊管及動脈近端應(yīng)用兩枚鈦夾，動脈遠端電凝鉤切斷，膽囊管遠端上一枚鈦夾(膽囊管較粗時，使用大鈦夾或帶線結(jié)扎)。將膽囊及散落結(jié)石從上腹部穿刺孔取出，根據(jù)術(shù)野情況進行沖洗，對于腹腔粘連較重，膽囊凝破，滲出較多，懷疑膽囊床處理不確切的均放置腹腔引流管，共231例。

2 結(jié)果

本組390例LC成功切除膽囊382例，手術(shù)成功率為97.9%。因膽囊炎癥、纖維化并與周圍組織粘連嚴重及膽囊三角解剖不清、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管較粗、術(shù)中無法控制的出血及術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺等因素中轉(zhuǎn)開腹8例，占2.1%，手術(shù)時間為25～150 min，平均(42.5 ±6.3)min，術(shù)后住院時間 3 ～5 d，平均3.6 d，231例術(shù)后放置腹腔引流管。7例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中膽道損傷1例，于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并中轉(zhuǎn)開腹行肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)，膽漏1例，于術(shù)后通暢引流后治愈，術(shù)中出血2例致中轉(zhuǎn)開腹，切口感染1例，結(jié)石殘留2例，術(shù)后經(jīng)ERCP+EST治愈。所以病例均治愈，無手術(shù)死亡病例。

3 討論

LC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)中出血少、對腹腔臟器干擾小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，是最早開展的腹腔鏡手術(shù)，在國內(nèi)已經(jīng)普及到市、縣級甚至更基層的醫(yī)院，成為治療膽囊良性疾病的標準術(shù)式，但是它是一種不同于開腹手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)，此手術(shù)是在二維圖像下進行操作，立體感不強［4］，從建立人工氣腹到完成手術(shù)都是在間接操作下完成的。由于術(shù)者操作水平的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度，周圍組織的粘連情況等因素的影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起重視［5］。筆者在此結(jié)合既往國內(nèi)外文獻就本組病例探討一下。

LC常見的并發(fā)癥主要包括:膽管損傷、膽管結(jié)石殘留、出血、膽汁漏等情況。

3.1 膽管損傷 是LC最嚴重的并發(fā)癥之一，以膽總管損傷多見［6-9］。本組有1例膽總管損傷，系術(shù)中上鈦夾時過分牽拉膽囊壺腹致膽總管彎曲成角誤將其當成膽囊管而被橫斷，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并中轉(zhuǎn)開腹行肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)，所以在上膽囊管近端鈦夾時應(yīng)強調(diào)不要過分牽拉膽囊壺腹，盡量使膽囊管及膽總管處于自然位置。膽道變異現(xiàn)象在膽道外科中很常見，是膽管損傷的常見原因，故有條件的醫(yī)院術(shù)前行MRCP或B超檢查及術(shù)中行膽道造影以了解膽道有無變異情況對預(yù)防誤傷膽管起到至關(guān)重要的作用［10］。規(guī)范的手術(shù)操作，清晰的顯露出膽囊管并確認膽囊管、肝總管、膽總管之間的關(guān)系是LC術(shù)成功的關(guān)鍵。若膽囊三角有冰凍性粘連、解剖不清或止血困難者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

3.2 膽管結(jié)石殘留 本組有2例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，其中1例系術(shù)前慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作結(jié)石自膽囊管落入膽總管，術(shù)前B超未發(fā)現(xiàn)或未行MRCP確診結(jié)石脫落入膽總管而盲目行LC，另1例系術(shù)中操作不當致結(jié)石落入膽總管。其中還有1例因為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管較粗，故中轉(zhuǎn)開腹發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石。膽囊管牽拉方向不正確(向上、內(nèi)牽拉)及不適宜地擠壓膽囊均可導(dǎo)致結(jié)石落入膽總管，Calot三角解剖不清過分遠離膽管又可致膽囊管殘端結(jié)石。因此LC術(shù)中若切除膽囊未見結(jié)石，應(yīng)仔細檢查殘余膽囊管有無結(jié)石或術(shù)中作膽道造影，必要時中轉(zhuǎn)開腹，不可盲目結(jié)束手術(shù);術(shù)中解剖時，盡量把膽囊管向外下牽拉使膽囊管與膽總管成90°角，這樣比較容易辨認膽總管與膽囊管，確認兩者交界處，不僅可避免損傷膽管，而且可減少結(jié)石落入膽總管的機會;術(shù)中也不可過度擠壓牽拉膽囊，防止結(jié)石落入膽總管。

3.3 出血 LC術(shù)主干型膽囊動脈占84.4%，兩支型占6.6%，三支型 1.2%［11］。如果滿足于一支膽囊動脈的處理，忽略了第二支動脈的存在，往往是造成LC術(shù)中出血的原因。本組2例均術(shù)中大出血，均中轉(zhuǎn)開腹。其中1例系膽囊動脈分支呈噴射狀出血，腹腔鏡鏡頭立即被血濺污，使視野喪失，此時我們立即中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中證實為膽囊管后方一動脈分支沒有處理。另1例為Calot三角已經(jīng)解剖完畢，但是在分離膽囊床右側(cè)時因炎癥水腫過重出血較多，致鏡下無法止血，遂中轉(zhuǎn)開腹。值得注意的是，在膽囊床中心部位及右側(cè)緣常有異常動脈分支自肝內(nèi)穿出，此時可用電灼止血，但上鈦夾更為穩(wěn)妥［12］。

3.4 膽汁漏 LC膽汁漏發(fā)生率較開腹膽囊切除術(shù)高，主要原因大致為肝外膽管損傷，膽囊管殘端鈦夾脫落，膽囊管殘端被電凝鉤燒灼壞死，膽囊管壁被電凝鉤灼至壞死穿孔，副肝管損傷，迷走膽管損傷，膽囊床毛細膽管滲漏，醫(yī)源性膽管損傷等［13］。本組發(fā)生1例，因為術(shù)中膽囊炎癥較重，剝離膽囊床時候?qū)哟尾磺?，剝離過深，術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后出現(xiàn)腹痛，引流管里引出膽汁，予以通暢引流后治愈。所以為防止膽汁漏，在解剖Calot三角時候盡量不用電鉤電灼，盡量離肝總管及膽總管一定距離，膽囊管近端上兩枚鈦夾，剝離膽囊床時候?qū)幙汕衅颇懩遥惨M量于肝臟上多留漿肌層，凡是去向膽囊的“管道”盡量上鈦夾夾閉，對膽囊床處理不確切的，術(shù)中盡量放置腹腔引流管，這樣可以通暢引流膽漏，同時可以觀察出血和引流腹腔殘留積血和滲液［14-15］。

3.5 切口感染 主要是劍突下1 cm大穿刺孔的感染，多由于出血和膽汁污染、結(jié)石殘留所致。故術(shù)中操作應(yīng)注意保護切口［16-17］。本組1例，考慮為膽汁污染所致。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因患者自身疾病情況和術(shù)者的技術(shù)操作以及醫(yī)院的條件等因素的影響，會有一定的并發(fā)癥，這就要求臨床醫(yī)師全面的術(shù)前評估、嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證(病例的篩選)、規(guī)范的手術(shù)操作、適時的中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發(fā)癥而采取的最好的措施，同時是對LC技術(shù)的完善和補充，故應(yīng)強調(diào)臨床醫(yī)師在腹腔鏡膽囊切除術(shù)掌握之前要有一定的開腹膽囊切除術(shù)的技術(shù)基礎(chǔ)［18］。對于伴膽囊頸結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎的急性膽囊炎、與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎、與胃腸道形成內(nèi)瘺的膽囊炎等以開腹膽囊切除術(shù)為宜［19］。

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