厲松 丁兆英

(山東省日照市五蓮縣戶部醫(yī)院 山東日照 262303)

1 診斷及時(shí)準(zhǔn)確診斷要點(diǎn)

(1)有有機(jī)磷接觸史。(2)有典型的急性膽堿能危象。(3)膽堿酯酶活力降低＜70%。(4)臨床分級(jí)按照有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力指標(biāo),可將其分為輕、中、重三度。但是由于早期缺乏特異性診斷特征或詢問(wèn)病史及查體不仔細(xì)等因素造成診斷困難,延誤治療。筆者認(rèn)為對(duì)過(guò)去一向健康,突然出現(xiàn)原因不明的意識(shí)喪失,肺水腫,呼吸或循環(huán)衰竭者,或有毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),或有急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的某些特異性癥狀和體征或?qū)佑|史不明確,臨床表現(xiàn)不典型者,由于大部分基層衛(wèi)生院不能夠行相關(guān)毒物分析及膽堿酯酶活性測(cè)定,易導(dǎo)致誤診。要結(jié)合病史綜合分析,加以判斷。宜在嚴(yán)密觀察下,做小劑量阿托品實(shí)驗(yàn),以阿托品2mg加于5%葡萄糖20mL中靜注,10min內(nèi)如無(wú)阿托品藥物反應(yīng),且心率減慢,表示是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。全面考慮迅速作出診斷無(wú)需膽堿酯酶活力測(cè)定結(jié)果才下診斷,以贏得搶救機(jī)會(huì)。

2 規(guī)范化治療

2.1 急性有機(jī)磷中毒搶救原則

包括減少毒物吸收、促進(jìn)體內(nèi)毒物排泄和應(yīng)用特效解毒藥。迅速切斷毒源,為搶救成敗的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)急性中毒,立即使患者脫離有毒環(huán)境,首先肌肉注射解磷注射液、氯磷定,建立輸液通路,靜脈注射阿托品5～30mg后,再洗胃或清洗皮膚,也可邊抗毒治療邊洗胃。在常規(guī)徹底洗胃、阿托品應(yīng)用等治療的基礎(chǔ)上,立即經(jīng)鼻插胃管,持續(xù)胃腸減壓,吸凈胃內(nèi)殘留液體,口服量大及毒性強(qiáng)的藥物可用0.45%的鹽水間斷洗胃,每次400～800mL,間隔3h連續(xù)5～6次,間斷洗胃或保留胃管在2～3d內(nèi)反復(fù)洗胃,有利于殘留毒物的排除,洗胃完畢還可酌情選用導(dǎo)瀉劑和中藥大黃、番瀉葉等,導(dǎo)瀉常用鹽類瀉藥,通常在洗胃后經(jīng)胃管注入25%硫酸鎂30～60mL,亦可用20%甘露醇250～500mL。此舉可大大提高搶救成功率,降低死亡率,縮短住院病程,為病人節(jié)約大量的醫(yī)藥費(fèi)用。

2.2 特效解毒藥物的劑量和用法

均應(yīng)早期、足量應(yīng)用,并根據(jù)病情變化適量增減,治療期間,應(yīng)監(jiān)測(cè)膽堿酯酶活性,＜30%時(shí),必須聯(lián)合用藥。對(duì)于有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的治療一般聯(lián)合采用膽堿酯酶復(fù)活藥與阿托品。輕度中毒可以單獨(dú)使用膽堿酯酶復(fù)活藥。兩種解毒藥合用時(shí),阿托品的劑量應(yīng)減少,以免發(fā)生阿托品中毒。在實(shí)際使用阿托品時(shí),患者對(duì)阿托品的耐受量及阿托品化所需劑量有較大個(gè)體差異,應(yīng)密切觀察病情變化,隨機(jī)增減劑量,注意觀察和判斷阿托品化與中毒的臨床表現(xiàn)。膽堿酯酶復(fù)能劑屬于治療中毒的治本藥,能夠恢復(fù)膽堿酯酶的活力膽堿酯酶活性復(fù)能劑的應(yīng)用原則是及早足量、重復(fù)應(yīng)用,酶復(fù)能劑的及時(shí)正確使用是搶救有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié),癥狀好轉(zhuǎn)后減量,膽堿酯酶活力穩(wěn)定在50%～60%以上2d停藥。在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用調(diào)胃承氣湯、安宮牛黃丸、清開(kāi)靈注射液,重度中毒者加用參附注射液、生脈注射液在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒過(guò)程中配合使用中藥能縮短療程,提高療效。

3 監(jiān)護(hù)對(duì)癥治療

有機(jī)磷中毒死亡的主要原因是：肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。另外,休克、心肌損害、心跳驟停和急性腦水腫也是重要的死亡原因。因此,對(duì)有機(jī)磷中毒應(yīng)采取應(yīng)以維持正常呼吸功能為重點(diǎn)。一般休克用升壓藥,脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于腦水腫患者,危重病人可用輸血療法。對(duì)于重度中毒患者,待中毒癥狀緩解后應(yīng)逐漸減少解毒藥的用量,直至癥狀消失后停藥,以防止病情的復(fù)發(fā)。

(1)反跳占病死率的7%～8%,可能與中毒性心肌損害有關(guān)。反跳的防治：①留置胃管定時(shí)反復(fù)洗胃,并在每次洗胃后將胃管接上一次性負(fù)壓引流,避免出現(xiàn)反跳。②對(duì)毒性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的毒物,應(yīng)緩慢減量。③迅速重建阿托品化,此時(shí)阿托品用量較反跳前增至數(shù)倍甚至數(shù)十倍,所以此時(shí)必須防止阿托品中毒。④讓患者持續(xù)高濃度吸氧,必要給予時(shí)機(jī)械通氣給氧。⑤糖皮質(zhì)激素可提高心肌對(duì)缺氧的耐受性,促進(jìn)心肌代謝,改善中毒對(duì)心肌的損害。⑥糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào),并脫水降顱壓。

(2)中間綜合征(IMS)。中毒后24～96d突然發(fā)生死亡,被稱為“中間型綜合征”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制,影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能。早期患者神志清楚,但會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、緊張、恐懼等情緒,隨后便出現(xiàn)低氧血癥,造成各器官功能衰竭。一旦發(fā)生IMS并出現(xiàn)呼吸衰竭,快速有效的建立呼吸通道是關(guān)鍵,同時(shí)給予機(jī)械通氣治療。復(fù)能劑能直接對(duì)抗呼吸肌麻痹,可給予突擊量氯磷定治療方案。24h以后,1g/次,肌內(nèi)注射,q4～6h,2～3d,為一療程?？诜卸菊?脫機(jī)后氯磷定q6h維持2～3d。

(3)阿托品依賴現(xiàn)象少量有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的康復(fù)過(guò)程(重復(fù)使用阿托品持續(xù)10d左右)不同于一般中毒病人,在用阿托品治療較長(zhǎng)時(shí)間后,一旦阿托品突然減量或停用,又重新出現(xiàn)惡心、嘔吐和低血壓等癥狀,重新使用或增加阿托品量治療后,癥狀消失,并需較長(zhǎng)時(shí)間維持用藥和緩慢減量后方能停藥。此類患者在治療中發(fā)生了阿托品依賴現(xiàn)象。

(4)嚴(yán)密觀察病情變化,并做好記錄有機(jī)磷中毒病情變化快,對(duì)于阿托品化的指標(biāo)掌握非常重要,如果處理不及時(shí)容易導(dǎo)致死亡,因此,必須每15～30分鐘測(cè)1次血壓、呼吸及脈搏,并密切觀察患者瞳孔大小、神志狀態(tài)及肺部羅音等,必要時(shí)調(diào)整藥量,進(jìn)行呼吸道的清理。若患者出現(xiàn)意識(shí)不清時(shí),應(yīng)將其肩下墊高,保持頸部伸展,防止舌根后墜,定時(shí)給患者吸痰,并持續(xù)給氧;如果患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹應(yīng)及時(shí)使用呼吸機(jī)。

(5)心理護(hù)理,由于各種因素的精神刺激,導(dǎo)致患者的心理失衡、心理障礙,產(chǎn)生心理沖動(dòng)、絕望,存在輕生的消沉情緒。及時(shí)采取針對(duì)性心理護(hù)理,使患者克服負(fù)性心理,耐心開(kāi)導(dǎo)患者,幫助患者樹(shù)立正確的人生觀,以便患者積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。

總之,有機(jī)磷中毒在基層醫(yī)院較為常見(jiàn),急性有機(jī)磷中毒患者情緒波動(dòng)大、起病急、病情變化快、死亡率高。所以,及時(shí)有效的開(kāi)展搶救措施是搶救患者生命的關(guān)鍵,另外,筆者認(rèn)為：醫(yī)院建立相應(yīng)高效、便捷、流暢的綠色生命通道以應(yīng)對(duì)院前搶的救十分重要。把握好診斷及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范化治療、監(jiān)護(hù)對(duì)癥治療這三個(gè)基本步驟,能極大地提高醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量,并降低死亡率,從而保證社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的提高。

由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒通常在基層農(nóng)村較為常見(jiàn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就成為搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的第一站,因此,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立一支訓(xùn)練有素的搶救隊(duì)伍尤為重要。培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于此類搶救方面的知識(shí),尤其要熟練掌握中毒的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療方法等。同時(shí),做好針對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥常識(shí)的宣傳教育工作,從源頭上避免中毒事件的發(fā)生。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009.

[2] 管永澤,鄭功澤.農(nóng)藥中毒急救[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003.