王同海 張德利

（吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 長春 130022）

?；镜囊虻刂埔伺c平衡發(fā)展

王同海 張德利

（吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 長春 130022）

衡量基本保障水平是否平衡的標(biāo)準(zhǔn)，使用的是“度”而不是“量”。不同地域因經(jīng)濟(jì)狀況不同而在量的方面有所不同，是因地制宜，但在“度”上應(yīng)當(dāng)大體相當(dāng)，才能平衡發(fā)展；針對(duì)同一地域的不同人群，因所處的生活環(huán)境相同，應(yīng)適用大致相同的“度”和“量”，即保障水平應(yīng)當(dāng)基本一致，不能“因人制宜”。

?；?；因地制宜；平衡發(fā)展；措施

在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異依然較大的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的保基本無疑要考慮因地制宜。但是，同為一國公民，理應(yīng)享有包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的平等的公民權(quán)益。所以，?；緫?yīng)在因地制宜的基礎(chǔ)上逐步求得平衡發(fā)展，讓所有公民同等享有醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

一、基本保障水平的因地制宜

結(jié)合我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡情況，按照因地制宜的原則，可以將?；镜谋Ｕ纤絼澐譃榈?、中、高三個(gè)層次。

（一）低層次：?；揪褪潜４蟛?/p>

對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較落后的地區(qū)以及城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民來說，由于財(cái)力所限，醫(yī)療保險(xiǎn)最重要的功能，就是發(fā)揮大數(shù)法則的作用，在參保人員患大病的時(shí)候，保障其得到基本的有效的治療，避免一人患病全家致貧。低層次的保基本，是現(xiàn)階段相對(duì)貧困地區(qū)及人群健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必經(jīng)之路，但應(yīng)當(dāng)注意以下三個(gè)方面的問題：一是撒“芝麻鹽”式的分散使用資金，不如集中財(cái)力使參保人患大病時(shí)得到更好的保障。二是注意控制隨意轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院，一人過度醫(yī)療造成多人不足。三是一些大中城市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基金本來就不足，又考慮參保人的要求放開了高等級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)限制，不得不將報(bào)銷比例確定在一個(gè)較低的水平。這就不如在就醫(yī)方面有所限制，適當(dāng)提高報(bào)銷比例。其實(shí)，很多發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)同樣在就醫(yī)程序上進(jìn)行了諸多限制。

（二）中層次：?；揪褪潜Ｖ委?/p>

對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較好、有一定經(jīng)濟(jì)承受能力的地區(qū)，其職工醫(yī)療保險(xiǎn)的?；居袟l件提供更好的保障，在參保人患病時(shí)保障其得到及時(shí)、有效的治療，醫(yī)療待遇可適當(dāng)提高。中層次的?；臼乾F(xiàn)階段的主流保障水平。目前，處于這一保障層次的部分地區(qū)，有條件提高一個(gè)層次。之所以仍然停留在中層次上，主要原因不外乎三方面：一是觀念停留在傳統(tǒng)層面，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的全部功能就是保大病、保醫(yī)療，而不是保健康、?？祻?fù)；二是醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使基金效益受到影響；三是政策待遇結(jié)構(gòu)不合理，限制了基金功能的有效發(fā)揮。

（三）高層次：保基本就是保健康

對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，保健康即是?；荆岣吖竦恼w健康水平，也應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要目標(biāo)。保健康就是利用好國家重點(diǎn)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一契機(jī)，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)構(gòu)，重心前移，實(shí)行契約式的健康服務(wù)。在這個(gè)轉(zhuǎn)變過程中，經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)地區(qū)最重要的不是經(jīng)濟(jì)承受能力，而是觀念和政策待遇結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，重心前移并不一定增加大量的基金支出，需要在觀念上作出徹底轉(zhuǎn)變，政策結(jié)構(gòu)上進(jìn)行根本的調(diào)整。

二、基本保障水平的平衡發(fā)展

分層次的保基本是我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)必要的存在形式，但卻不是最合理的形式。在此基礎(chǔ)上，從前瞻性的角度出發(fā)，基本保障水平在不同地域、不同人群之間，還應(yīng)當(dāng)力求實(shí)現(xiàn)平衡發(fā)展，這才是真正的公平合理的保基本。

（一）基本保障水平的平衡發(fā)展是社會(huì)進(jìn)步的必然趨勢(shì)

一個(gè)國家的全體公民，應(yīng)當(dāng)基本平等地享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，人分三六九等，不是社會(huì)主義特色。我國在一窮二白的底子上經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，物質(zhì)財(cái)富、人民生活得到迅速累積和改善的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性在現(xiàn)階段體現(xiàn)得尤其明顯，基本平等地享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在目前情況下是不可能、不現(xiàn)實(shí)的。但不可能不等于不努力，各個(gè)地域、各類人群的基本保障水平平衡發(fā)展，人人平等享受社會(huì)發(fā)展成果，是社會(huì)進(jìn)步的象征和趨勢(shì)。

（二）基本保障水平的平衡發(fā)展是社會(huì)財(cái)富分配不均的再調(diào)節(jié)過程

我國南北、東西、城鄉(xiāng)貧富差距很大，這是社會(huì)經(jīng)濟(jì)過快發(fā)展所帶來的結(jié)果。由于政策、觀念、地緣等因素影響，北部、西部、鄉(xiāng)村沒有跟上經(jīng)濟(jì)大潮的步伐，這種情況在各省、各地區(qū)內(nèi)部體現(xiàn)得同樣顯著。基本保障水平在國家和政府干預(yù)下的平衡發(fā)展，并不是要平均社會(huì)財(cái)富，而是社會(huì)財(cái)富的一次再分配過程。在現(xiàn)階段，也是社會(huì)財(cái)富分配不均的再調(diào)節(jié)過程，其意義已經(jīng)超越了狹義的社會(huì)保障范疇。

（三）基本保障水平的平衡發(fā)展隨著社會(huì)進(jìn)步將逐漸成為可能

社會(huì)保險(xiǎn)不同于社會(huì)福利，是社會(huì)和國家在勞動(dòng)者因故喪失勞動(dòng)能力或中斷勞動(dòng)，不能獲得勞動(dòng)報(bào)酬時(shí)，提供給勞動(dòng)者的一種幫助和補(bǔ)償。衡量這種幫助和補(bǔ)償?shù)乃?，使用的是“度”而不是“量”。針?duì)不同地域，因經(jīng)濟(jì)狀況不同而在量的方面有所不同，是因地制宜，但在“度”上應(yīng)當(dāng)大體相當(dāng)，才能平衡發(fā)展；針對(duì)同一地域的不同人群，因所處的生活環(huán)境相同，應(yīng)適用大致相同的“度”和“量”，即保障水平應(yīng)當(dāng)基本一致，不能“因人制宜”。我國近年大力發(fā)展城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不斷提高國家、政府補(bǔ)助的力度，正是在逐步縮小與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的差距，也反映了基本保障水平平衡發(fā)展的趨向，隨著社會(huì)的進(jìn)步，這種趨向?qū)⒅鸩匠蔀楝F(xiàn)實(shí)。

（四）基本保障水平的平衡發(fā)展將決定于國家政策的調(diào)控

按照木桶原理，基本保障水平是否能夠平衡發(fā)展，在地域范圍層面，取決于經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)；在人群范圍層面，取決于較低收入階層。那么，如何保證不同地域、不同人群基本保障水平的平衡，就需要國家進(jìn)行政策上的有效調(diào)控。不然，各行其是的結(jié)果必然如同貧富差距一樣，各地、各類人群的保障水平天差地別。

三、強(qiáng)化措施，讓保基本具有現(xiàn)實(shí)意義

?；静荒芡Ａ粼诶碚搶用妫瑧?yīng)當(dāng)以相應(yīng)措施作為貫徹的保障，并作為制定政策、措施，實(shí)施管理的指導(dǎo)方針和基本原則。

（一）盡快提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

保基本，只有基本保障水平在因地制宜的基礎(chǔ)上得到平衡發(fā)展，才能具有現(xiàn)實(shí)意義，縮小地域差異，提高統(tǒng)籌層次是必然途徑。以吉林省為例，省直及經(jīng)濟(jì)狀況較好的統(tǒng)籌地區(qū)參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可達(dá)80%～90%，少數(shù)貧困地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例僅為60%左右，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)甚至僅為50%。要求這些地區(qū)分別提高財(cái)政負(fù)擔(dān)和企業(yè)承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)比例比較困難，調(diào)整待遇的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大，提高統(tǒng)籌層次無疑是提高參保人員醫(yī)療待遇、分散風(fēng)險(xiǎn)的最佳方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)保基本能否得到貫徹落實(shí)的保障。

（二）發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用

近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展很快，而醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)這個(gè)資源利用得不到位，發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用當(dāng)中，80%甚至90%集中在大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這既是基金的浪費(fèi)，也加大了參保人員的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，作為衛(wèi)生市場(chǎng)最大的社會(huì)資金投入方，這樣的支出結(jié)構(gòu)不利于衛(wèi)生資源的合理配置和發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)要取得新的更大的進(jìn)展，必須緊密依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也同樣需要醫(yī)保資金的扶持。因此，能否更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，將成為醫(yī)療保險(xiǎn)?；镜闹匾h(huán)節(jié)。

（三）轉(zhuǎn)變觀念

以往，醫(yī)療保險(xiǎn)常常以保大病、保重病作為主要原則。其實(shí)，重心前移，將參保人員的健康服務(wù)、康復(fù)服務(wù)及慢性病、常見病的治療納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范疇，一是能夠降低大病、重病的發(fā)生概率，二是能夠?qū)⒉糠只饛氖召M(fèi)昂貴的大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到相對(duì)低廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，三是從根本上有利于參保人員的身心健康?？傮w上看，只要政策得當(dāng)，不會(huì)增加或者不會(huì)過多增加基金的支出，一舉三得，多方受益。因此，能否切實(shí)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，是醫(yī)療保險(xiǎn)保基本措施突破發(fā)展瓶頸的關(guān)鍵所在。

（四）調(diào)整結(jié)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)構(gòu)歷經(jīng)十多年而未進(jìn)行較大的調(diào)整，目前的社會(huì)環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境較十多年前均有顯著變化，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展為醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展、成熟提供了有利的契機(jī)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，適時(shí)調(diào)整，合理轉(zhuǎn)型。例如，將契約式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康與康復(fù)服務(wù)、慢性病、常見病社區(qū)服務(wù)管理、適度的門診統(tǒng)籌納入到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范疇，將比傳統(tǒng)的賬戶加統(tǒng)籌結(jié)構(gòu)更加具有生命力。因此，能否適時(shí)合理調(diào)整醫(yī)療待遇結(jié)構(gòu)，將成為醫(yī)療保險(xiǎn)能否保基本，讓參保人員滿意的措施保障。

G uaran tying B asically E nsu re to P roceed in the L igh t of L ocal Conditions and B alanced D evelopm en t

Tonghai Wang, Deli Zhang (Jilin Province Social Medical Insurance Administration, Changchun,130022)

We should use the ‘degree’ to judge the level of basic security. Different regions have different ‘number’, because of the different econom ic conditions. It proceed in the light of local conditions, but if they want to realize balanced development, should keep the generally considerable ‘degree’. To the different crowd in the same region, we should use the generally considerable ‘degree’ and ‘number’. In other words,security level should be identical, must not be adjust measures to different crowd.

guarantying basically, proceed in the light of local conditions, balanced development,measure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.9

2011-2-8

王同海，吉林省人力資源和社會(huì)保障廳辦公室主任，原吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長。主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。