門(mén)診統(tǒng)籌與社區(qū)服務(wù)互動(dòng)

編輯點(diǎn)評(píng)

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的便利和醫(yī)療費(fèi)用的低廉，是籌資水平不高的基本醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌必然依托社區(qū)的理論依附。為此，各地在探索門(mén)診統(tǒng)籌中普遍采取了社區(qū)首診的辦法。

與住院醫(yī)療相比，門(mén)診服務(wù)的患者就醫(yī)主導(dǎo)性、服務(wù)對(duì)象普遍性以及疾病的多樣性和不確定性，特別易發(fā)多發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌管理帶來(lái)更大難度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌如何利用好并管理好社區(qū)醫(yī)療服務(wù)？本期《創(chuàng)新之道》介紹的泰州、淄博、蕪湖、南充、珠海等五個(gè)城市的做法，給人以啟示和借鑒。比如，在門(mén)診就醫(yī)管理上，五市都規(guī)定參保人員只能從當(dāng)?shù)卮_定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中自主選擇1家作為定點(diǎn)單位，并實(shí)行1年1選政策，這種辦法既使參保人員有了自主選擇性，也為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)能力注入了動(dòng)力。又如，為鼓勵(lì)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，五市均有實(shí)招，都規(guī)定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與市內(nèi)1家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院簽訂協(xié)議，建立雙向轉(zhuǎn)診通道，實(shí)行定向、定點(diǎn)轉(zhuǎn)診，并在報(bào)銷(xiāo)比例上向社區(qū)和雙向轉(zhuǎn)診傾斜，社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例普遍高于二、三級(jí)醫(yī)院10%。這種做法有利于形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的合理格局，使就醫(yī)流向、資源利用和基金使用保持合理狀態(tài)。再如，在付費(fèi)方式上，五市都選擇按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付方式，并注重加強(qiáng)日常監(jiān)管、定期考核和年度獎(jiǎng)罰，防止醫(yī)療服務(wù)提供不足等不規(guī)范行為。這種做法有利于增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作來(lái)說(shuō)，門(mén)診統(tǒng)籌還是一個(gè)新課題，目前取得的進(jìn)展僅僅是初步的。醫(yī)療資源分布的上重下缺、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力普遍不強(qiáng)、人們的就醫(yī)觀念不適應(yīng)，特別是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的道德風(fēng)險(xiǎn)層出不窮等與門(mén)診統(tǒng)籌直接相關(guān)的問(wèn)題，絕非朝夕功夫能夠解決。因此，做長(zhǎng)期準(zhǔn)備，持之以恒地探索門(mén)診統(tǒng)籌科學(xué)管理路徑，應(yīng)該成為醫(yī)保經(jīng)辦管理工作的必然選擇。《創(chuàng)新之道》欄目將陸續(xù)介紹各地的成功探索。