遲 蕾 陳仰東（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 00078；大連理工大學(xué) 大連 605）

論付費(fèi)方式與臨床路徑的互動(dòng)效應(yīng)

遲 蕾1陳仰東2（1北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 100078；2大連理工大學(xué) 大連 116015）

付費(fèi)制度改革的艱巨任務(wù)，必須在聯(lián)動(dòng)中完成。支付方式與臨床路徑之間應(yīng)該良性互動(dòng)。規(guī)范的臨床路徑是實(shí)行按病種支付方式的基礎(chǔ)和前提，選擇按病種支付方式是對(duì)臨床路徑管理工作的有力支持。費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在互動(dòng)中實(shí)現(xiàn)本地化。

支付方式；臨床路徑；關(guān)系

付費(fèi)制度面臨艱巨的改革任務(wù)。在總體上，改革應(yīng)該朝著組合式支付方式推進(jìn)，摒棄單一式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的落后方式?？傤~預(yù)付、按病種支付、按人頭支付的方式方興未艾。DRGs國(guó)際先進(jìn)支付方式在我國(guó)還缺乏普遍實(shí)行的條件，需要按病種支付和疾病診斷分組等基礎(chǔ)工作先行積累經(jīng)驗(yàn)，有條件的大醫(yī)院可以試行。付費(fèi)制度改革不僅僅在方式的選擇上，其實(shí)還有更深刻、更全面的內(nèi)涵和有待改進(jìn)的方面。

一、付費(fèi)制度改革面臨的任務(wù)

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)中得知，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度還面臨以下改革任務(wù)：

首先，從過(guò)度分散式支付向相對(duì)集中式支付轉(zhuǎn)變。由于基本制度按職工、城鄉(xiāng)居民分塊，這種分散自不必說(shuō)。每一種人群內(nèi)部，也是高度分散的?？h區(qū)統(tǒng)籌正在逐步被打破，代之地市級(jí)統(tǒng)籌后，支付集中度有所提高，但仍然比較分散，再加上制度分塊，總的印象是碎片化、分散化，看一看地區(qū)大醫(yī)院、中心醫(yī)院門(mén)口的定點(diǎn)醫(yī)院牌子便一目了然，有的醫(yī)院門(mén)前共掛了十幾個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院牌子。多頭結(jié)算、分散結(jié)算是付費(fèi)制度的主癥之一。

其次，從被動(dòng)付費(fèi)向主動(dòng)團(tuán)購(gòu)轉(zhuǎn)變。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能停留在事后買單付賬的被動(dòng)角色上，而要通過(guò)提高統(tǒng)籌層次和制度融合、體制整合，使自己成為更多參保人的委托人，壯大團(tuán)購(gòu)力量。要真正以團(tuán)購(gòu)者的身份與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商進(jìn)行協(xié)商，啟動(dòng)談判機(jī)制，討價(jià)還價(jià)，為參保人就醫(yī)用藥爭(zhēng)取更多利益和好處。引入談判機(jī)制，需要調(diào)整政府職責(zé)，有所為有所不為，物價(jià)管理部門(mén)要從直接定價(jià)第一線退出，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去承擔(dān)，政府主要是監(jiān)管者。這種談判既要分層又要相對(duì)集中，不能每個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有分工的都去談判。比如，基本大宗的藥品可在全國(guó)和省級(jí)層面談判，而醫(yī)療服務(wù)面對(duì)具體眾多醫(yī)院，可在地市級(jí)層面進(jìn)行，新農(nóng)合還可以與縣醫(yī)院談判。

第三，規(guī)范支付標(biāo)準(zhǔn)和支付途徑。付費(fèi)制度包括支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付途徑等?，F(xiàn)行各地的支付標(biāo)準(zhǔn)缺乏協(xié)調(diào)和必要的統(tǒng)一，比如同一個(gè)醫(yī)院同一種病，對(duì)不同人群有不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)?？傤~預(yù)付、按病種、人頭支付的標(biāo)準(zhǔn)如何確定比較合理，也有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。支付途徑的基本要求是直接結(jié)算和便捷結(jié)算，工具是社保一卡通。異地就醫(yī)也要便捷，要區(qū)分對(duì)象采取不同措施方便結(jié)算，對(duì)異地施工企業(yè)、異地安置退休職工等，給予適當(dāng)照顧。但要防止在服務(wù)便捷的口號(hào)下以“最大化”誘惑民眾，從而沖破必要的異地就醫(yī)管理，最終導(dǎo)致看病“北京化”、“上?；?，給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和基金造成沖擊，這是很危險(xiǎn)的。

二、互動(dòng)的必然性分析

付費(fèi)制度改革不能單打獨(dú)斗，要和三個(gè)目錄的調(diào)整和“雙定點(diǎn)”工作的規(guī)范一起推進(jìn)，特別要和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革一起推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，從而產(chǎn)生互動(dòng)效應(yīng)。付費(fèi)制度改革當(dāng)前面臨的一個(gè)有利形勢(shì)是衛(wèi)生系統(tǒng)正在實(shí)施臨床路徑管理試點(diǎn)工作。從2009年起，衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)始著力推行臨床路徑管理試點(diǎn)工作，在先期22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑試點(diǎn)基礎(chǔ)上，今年又發(fā)文號(hào)召擴(kuò)大試點(diǎn)，要求50%的三甲醫(yī)院和20%的二甲醫(yī)院納入試點(diǎn)范圍。并從細(xì)化完善臨床路徑、落實(shí)試點(diǎn)工作績(jī)效考核指標(biāo)、推進(jìn)信息化建設(shè)、為付費(fèi)制度改革奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)、加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作評(píng)估檢查等方面提出要求。

所謂臨床路徑，屬于一種技術(shù)規(guī)范，是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式與治療程序。病人從進(jìn)入醫(yī)院起，所有檢查、治療、用藥、護(hù)理等都有規(guī)則可循，避免“排除式檢查”，實(shí)現(xiàn)同病同治。臨床路徑的建立和完善，可以減少醫(yī)護(hù)人員的隨意性和盲目性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低和規(guī)范服務(wù)成本。建立臨床路徑是深化醫(yī)院內(nèi)部改革、提高醫(yī)療管理水平的重要措施和主要內(nèi)容，是建立和完善醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)的成本核算體系的需要，是提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉基本醫(yī)療服務(wù)的保障。隨著《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等法律的實(shí)施，也是判斷醫(yī)院提供合理、必要醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)，是判斷醫(yī)療衛(wèi)生工作人員盡職盡責(zé)的依據(jù)。

作為診療規(guī)范的臨床路徑，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革有著特殊的意義。眾所周知，選擇支付方式需要一定的外部條件。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付方式的實(shí)行，需要實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有穩(wěn)定的眾多的參保就醫(yī)人群為條件，如果病人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的選擇是開(kāi)放式的，即可以在所有有定點(diǎn)資格的醫(yī)院中自由選擇入住醫(yī)院，那就無(wú)法預(yù)計(jì)該醫(yī)院的就醫(yī)人群和就醫(yī)工作量，也就無(wú)法確定預(yù)付的總額。有些支付方式的實(shí)行，還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極參與和配合才行，如按病種支付方式。無(wú)論單病種支付方式還是疾病診斷相關(guān)組（DRGs）支付方式，都要有規(guī)范的臨床路徑作為基本前提和條件。如果沒(méi)有完善的臨床路徑規(guī)范，沒(méi)有明確的診療程序，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量就不穩(wěn)定，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就難保證，病種成本核算就不科學(xué)，合理的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)也就無(wú)法確定，按病種支付方式就缺少堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。即使已經(jīng)實(shí)行了按病種支付的有些地區(qū)，按病種支付的數(shù)量不多，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)還不夠合理，地區(qū)間差異也很大，就是因?yàn)榕R床路徑管理基礎(chǔ)工作存在一些問(wèn)題。從這個(gè)意義上可以認(rèn)為，是與落后的醫(yī)療管理相伴的一種落后結(jié)算方式。在基層醫(yī)院，這種管理落后的狀況更加突出，那里的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不是不想改革付費(fèi)制度，實(shí)在是條件所限。衛(wèi)生行政部門(mén)狠抓臨床路徑試點(diǎn)工作，是改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理的有效舉措。通過(guò)試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)有效的流程管理方式，加強(qiáng)科室協(xié)調(diào)，減少平均住院日，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，為付費(fèi)制度改革奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，正可謂一石數(shù)鳥(niǎo)。

支付方式越是落后，醫(yī)院管理就越缺少改進(jìn)的動(dòng)力。如果以醫(yī)院管理為由而停止付費(fèi)制度改革，那支付方式就永遠(yuǎn)缺乏活力，于是就陷入惡性怪圈。走出怪圈的唯一辦法是在改革中互動(dòng)，在互動(dòng)中改革。醫(yī)院管理水平的提高，既要靠?jī)?nèi)部動(dòng)力，又要靠外部壓力。變按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為按病種付費(fèi)，變“管吃管添式”的事后買單為按定額預(yù)付、超額分擔(dān)的事前買單，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)確實(shí)是一種壓力，但壓力也可以變?yōu)閯?dòng)力。在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)院要保持自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，必須改革，必須建立臨床路徑等診療規(guī)范，必須提高質(zhì)量降低成本，必須方便患者。在全民醫(yī)保環(huán)境中，醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人員，全國(guó)約12.7億人。因此，代表參保人的醫(yī)保方采取什么支付方式，對(duì)醫(yī)院收入的影響舉足輕重。毫不夸張地說(shuō)，支付方式是保險(xiǎn)方手中的尚方寶劍和殺手锏。保險(xiǎn)方的付與不付、按什么方式付，會(huì)形成某種政策性導(dǎo)向，形成不同的制約機(jī)制，從而影響醫(yī)療服務(wù)行為供給的數(shù)量、質(zhì)量和效率。這種利益機(jī)制的作用，遠(yuǎn)比行政命令管用有效和長(zhǎng)久。如果按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，必然會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供方通過(guò)增加服務(wù)頻率、開(kāi)發(fā)新的服務(wù)項(xiàng)目增加醫(yī)療收入，結(jié)果只會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。當(dāng)然，對(duì)患者而言，也可以獲得充分甚至過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，而這也有?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只提供合理、必要服務(wù)的法定。如果按病種付費(fèi)，檢查項(xiàng)目多少與付費(fèi)無(wú)關(guān)，醫(yī)療服務(wù)提供方就會(huì)減少可有可無(wú)的服務(wù)項(xiàng)目，自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用。退一步說(shuō)，由于臨床路徑不完善，醫(yī)院內(nèi)部管理不到位，或者支付標(biāo)準(zhǔn)一時(shí)不夠合理、不夠科學(xué)，在治療過(guò)程中有超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的情況出現(xiàn)，也因?yàn)槭虑坝卸~預(yù)付、費(fèi)用分擔(dān)的約定，醫(yī)院會(huì)最大程度地控制費(fèi)用超支，這就形成了一種良性機(jī)制，既避免了不合理費(fèi)用增長(zhǎng)的失控，又保證了合理、必要醫(yī)療服務(wù)的提供，還為修正管理積累了經(jīng)驗(yàn)。所以，無(wú)論從控制醫(yī)療費(fèi)用、建立分擔(dān)機(jī)制、培育醫(yī)院內(nèi)部自我約束機(jī)制，還是實(shí)踐中增長(zhǎng)才干等方面權(quán)衡，都不能觀望等待，都有選擇新支付方式的理由，唯一擔(dān)心的是會(huì)不會(huì)減少必要和合理的服務(wù)。而要避免損害患者合法權(quán)益的事情發(fā)生，必須從建立病種臨床路徑規(guī)范做起，輔之以考核標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)化監(jiān)管等措施，確保服務(wù)到位。因此，選擇按病種支付的方式將會(huì)大大鼓舞并推進(jìn)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的開(kāi)展。方向?qū)︻^，細(xì)節(jié)可以在實(shí)踐中完善。臨床路徑也同樣，不斷擴(kuò)大病種，不斷完善路徑，這又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步為病種支付方式的全面實(shí)施開(kāi)創(chuàng)條件。

臨床路徑試點(diǎn)和付費(fèi)制度改革的互動(dòng)必將產(chǎn)生良好效應(yīng)。臨床路徑試點(diǎn)開(kāi)展得越扎實(shí)，按病種支付方式就越有基礎(chǔ)；按病種支付越堅(jiān)決，臨床路徑試點(diǎn)工作就越順利。這種良性互動(dòng)效應(yīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生體制改革聯(lián)動(dòng)的寫(xiě)照。關(guān)于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的必要性和重要性，王東進(jìn)同志早就有過(guò)清晰而智慧的闡述，“三醫(yī)”是否真正配套聯(lián)動(dòng)，將決定醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效與成敗。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良好績(jī)效，歸根到底要靠醫(yī)療服務(wù)過(guò)程去實(shí)現(xiàn)，而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革離不開(kāi)全民醫(yī)保大環(huán)境，這種內(nèi)在需求決定了“保、醫(yī)、藥”彼此的緊密關(guān)系，不是人為想分隔就能分隔得了的。

三、互動(dòng)效應(yīng)的實(shí)現(xiàn)條件

臨床路徑試點(diǎn)與付費(fèi)制度改革的良性互動(dòng)，不僅應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在認(rèn)識(shí)上和功能上，還應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在實(shí)際工作中。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)了解、參與臨床路徑管理試點(diǎn)工作，積極建議、妥善處理因故退出臨床路徑的費(fèi)用和變異路徑發(fā)生的費(fèi)用，為試點(diǎn)工作開(kāi)展創(chuàng)造良好環(huán)境。醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)工作機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)積極與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，發(fā)現(xiàn)需要共同研究的問(wèn)題，主動(dòng)征求意見(jiàn)，溝通協(xié)商。囿于部門(mén)之見(jiàn)，互不往來(lái)，甚至以鄰為壑，口喊聯(lián)動(dòng)，卻聯(lián)而不動(dòng)，對(duì)彼此無(wú)益，最根本的是對(duì)參保人不利。

從整體上說(shuō)，臨床路徑建立后，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該下降。據(jù)海南省某總醫(yī)院稱，節(jié)省了二至三成費(fèi)用。專家們研究的臨床路徑在試點(diǎn)中碰到的一個(gè)突出問(wèn)題仍然是費(fèi)用指標(biāo)的可行性問(wèn)題。這不難理解，地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的水平差異很大，同病不同價(jià)是醫(yī)療界的普遍現(xiàn)象，在北京合適的費(fèi)用指標(biāo)在其他地區(qū)能否承受？如果費(fèi)用指標(biāo)過(guò)高，再合理的臨床路徑也會(huì)質(zhì)疑它的可行性。所以，臨床路徑試點(diǎn)不僅有醫(yī)療技術(shù)方案本地化問(wèn)題，而且有費(fèi)用指標(biāo)的合理性、可行性問(wèn)題，費(fèi)用指標(biāo)只有在互動(dòng)中才能更好地實(shí)現(xiàn)本地化。臨床路徑試點(diǎn)不僅僅是醫(yī)院內(nèi)部的事，正如按病種支付不僅僅是保險(xiǎn)方的事一樣。最近新農(nóng)保實(shí)施中出現(xiàn)了一個(gè)意外收獲，即申領(lǐng)居民身份證從來(lái)沒(méi)有這么積極，公安機(jī)關(guān)強(qiáng)調(diào)多年沒(méi)有做成的事，因?yàn)轭I(lǐng)取養(yǎng)老金而一夜之間得到了解決。筆者斗膽縱言，也許困擾醫(yī)保方的某些問(wèn)題的答案和解決，就在醫(yī)療提供方，而困擾醫(yī)療提供方的其些問(wèn)題的答案和解決，就在醫(yī)療保險(xiǎn)方。聯(lián)動(dòng)出奇跡，互動(dòng)出效應(yīng)，一加一大于二，將會(huì)再次得到證明。

[1]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]574號(hào)) [E],2011.

[2]王東進(jìn).只有堅(jiān)持三醫(yī)配套聯(lián)動(dòng)才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體目標(biāo)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)2009(15)12:6-9.

[3]王東進(jìn).中國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)歷史跨越[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2011:158-159.

The Interactive Effect Between the Payment Method and Clinical Pathway

Lei Chi1, Yangdong Chen2(Beijing University of Chinese Medicine Oriental Hospital, Beijing, 100078 ;2Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The difficult task of payment system reform must be completed in the linkage.The interaction should be made between the payment method and clinical pathway.Standard clinical pathway was basis and prerequisite to achieve the payment by disease, the payment by disease is strong support to clinical pathway management.The standard of settlement cost should be localized in the interaction.

payment method, clinical pathway, relationship

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)07-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.07.6

2011-7-2

遲蕾，就職于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院醫(yī)保辦，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作;陳仰東，大連理工大學(xué)管理學(xué)院教授，主要研究方向：社會(huì)保障。