崔 斌 王麗莉 范長生

（1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191；2中國醫(yī)療保險研究會 北京 1000716）

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員住院臨床路徑分析

崔 斌1王麗莉2范長生1

（1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191；2中國醫(yī)療保險研究會 北京 1000716）

目前臨床路徑管理的病種范圍較窄，其人數(shù)和費用僅分別約占總量1/5和1/4；住院病人實際治療措施和標準臨床路徑存在著較大的差異，尤其是檢查檢驗項目和抗菌藥物的使用，存在著較嚴重的過度使用和濫用；不同類型地區(qū)、城市、醫(yī)療機構(gòu)之間實際臨床治療與臨床路徑符合度差異較大。建議逐步擴大臨床路徑管理的病種范圍，并注重臨床路徑的實施效果評價。

醫(yī)療服務(wù)利用；臨床路徑分析

作為公立醫(yī)院改革的一部分，衛(wèi)生部于2009年相繼公布了《臨床路徑管理原則（試行）》和22個專業(yè)112種疾病的臨床路徑，以逐步規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、用藥行為，避免診療上的隨意性，提高對疾病治療費用、預(yù)后等的可評估性，從而控制醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。

通過對2010年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員住院醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查中相關(guān)病種的住院臨床路徑分析發(fā)現(xiàn)，目前所公布的112種疾病覆蓋病人的比例并不大，其人數(shù)和費用僅分別占總量的1/5和1/4略強，且實際臨床診療項目的利用與標準臨床路徑存在著較大的差異。對這些臨床路徑變異的深入分析，將為進一步加強醫(yī)療服務(wù)管理、規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用提供參考依據(jù)。

一、參保住院患者臨床路徑使用情況

（一）112種疾病臨床路徑覆蓋情況

根據(jù)“2010年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員住院醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查”數(shù)據(jù)，22個專業(yè)112種疾病的住院人次約為636.2萬人次，約占醫(yī)?？傋≡喝舜蔚?3%；醫(yī)療費用為584.4億元，約占總住院費用的27.6%。其中病例數(shù)在前5位的是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支氣管肺癌、乳腺癌、腰椎間盤突出癥和急性單純性闌尾炎。同時，也有部分疾病很少見，甚至根本沒有，如尋常型天皰瘡、輪狀病毒腸炎、尿道下裂、先天性巨結(jié)腸、顱后窩腦膜瘤、顱前窩底腦膜瘤等。

（二）實際診療過程與臨床路徑對比分析

將2010年參保住院患者的臨床診療項目使用情況與疾病標準臨床路徑進行對比分析，可以發(fā)現(xiàn)實際臨床診療過程與標準臨床路徑之間存在著較大差異。以急性單純性闌尾炎為例，其手術(shù)病例的平均住院日為8.4天，高于7天的標準住院日；約有47.7%的病人未能達到臨床路徑中規(guī)定的應(yīng)在入院當(dāng)天急診手術(shù)的標準；對檢查檢驗項目的使用分析可見，使用率在40%以上的18個檢查檢驗項目中，有7個項目并不在臨床路徑規(guī)定范圍內(nèi)，如葡萄糖測定、手術(shù)標本檢查與診斷、鉀測定、鈉測定、氯測定、鈣測定、血清總蛋白測定等，存在著不合理使用的可能性。此外，在使用抗菌素的時機和抗菌素的聯(lián)用上，也不符合臨床路徑規(guī)定，99.8%的病例在手術(shù)中使用了全身抗感染類藥，且有一半以上的患者同時使用了2種及2種以上抗菌素。

（三）不同地區(qū)不同醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑遵循情況

不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑的遵循情況存在著顯著差異。以急性單純性闌尾炎住院手術(shù)為例，其標準住院日應(yīng)≤7天。從總體上看，有41.9%的手術(shù)病例住院日超過了標準住院日。分地區(qū)來看，中部、東部地區(qū)手術(shù)患者住院日在標準住院日范圍內(nèi)的比例遠高于西部地區(qū)；分不同級別醫(yī)療機構(gòu)來看，二級醫(yī)院在標準住院日范圍內(nèi)的比例為64.8%，高于三級醫(yī)院和一級醫(yī)院（見表1）。

表1 不同地區(qū)急性單純性闌尾炎手術(shù)患者住院日≤7天比例（%）

表2 不同地區(qū)急性單純性闌尾炎手術(shù)時間構(gòu)成（%）

就手術(shù)時機來看，僅有52%左右的急性單純性闌尾炎按要求在入院當(dāng)天做急診手術(shù)。相比較而言，東部地區(qū)在入院當(dāng)天手術(shù)的比例遠高于中部和西部地區(qū)（見表2）；不同級別醫(yī)療機構(gòu)中，除社區(qū)及其他機構(gòu)有27.4%的病人在第三天及以后手術(shù)，其他不同級別醫(yī)院的比例差別不大。

（四）不同醫(yī)保參保病人臨床路徑的遵循情況

不同醫(yī)保參保病人臨床路徑的遵循情況有所不同。從平均住院日來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?.7天，高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩?.1天，前者在7天標準住院日范圍內(nèi)的比例為48.4%，遠低于城鎮(zhèn)居民的72.6%；從手術(shù)時間來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咴谌朐寒?dāng)天手術(shù)的比例高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?；從醫(yī)療費用來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩钠骄≡嘿M用為4565.4元，高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者的3385.32元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者的實際補償比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保高近20個百分點。

二、討論與分析

通過對參保住院患者具體臨床診療項目與衛(wèi)生部臨床路徑的比較分析，發(fā)現(xiàn)臨床路徑管理存在以下幾個問題：

（一）目前臨床路徑管理的病種范圍較窄

臨床路徑病例僅約占住院病人總數(shù)的1/5強，且少數(shù)病種臨床上較為罕見，在規(guī)范醫(yī)院臨床診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量上所起的作用有限。

（二）實際診療過程與標準臨床路徑存在較大差異

尤其是檢查檢驗項目和抗菌藥物的使用，存在著較嚴重的過度使用和濫用現(xiàn)象。有多種使用率很高的檢查檢驗項目不在臨床路徑范圍內(nèi)，而抗菌藥物的使用更是未能遵循“如無特殊情況，應(yīng)在術(shù)后24至48小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物”的規(guī)定。這也正是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注的內(nèi)容。

（三）不同類型地區(qū)、城市、醫(yī)療機構(gòu)之間實際臨床治療與臨床路徑符合度差異較大

這些差異可能是因為不同類型地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、城市的醫(yī)療技術(shù)整體水平差異所致，也有可能是因為臨床診療過程不規(guī)范造成的。這從一個側(cè)面說明實施臨床路徑管理，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的必要性。

（四）不同醫(yī)保制度下臨床路徑的遵循情況和醫(yī)療費用存在著差異

這表明醫(yī)療保險的存在增加了病人過度利用醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險，應(yīng)對醫(yī)保病人的醫(yī)療服務(wù)過度利用和濫用的行為加強監(jiān)管，以節(jié)約有限的醫(yī)療保險資金。臨床路徑正是醫(yī)療保險管理與醫(yī)療服務(wù)管理配套聯(lián)動的結(jié)合點，應(yīng)當(dāng)成為規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用的有效措施。

三、政策建議

目前實際臨床治療過程與臨床路徑的較大差異，在一定程度上反映了臨床診療上的隨意性。同時也對目前出臺臨床路徑的合理性與實踐指導(dǎo)性提出了質(zhì)疑。對臨床路徑變異的分析將有助于逐步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，并在此基礎(chǔ)上合理降低或控制醫(yī)療費用。為進一步加強疾病的臨床路徑管理，提出以下建議。

在強化臨床路徑制定辦法科學(xué)性，對現(xiàn)有112種臨床路徑進行實踐評估的基礎(chǔ)上，逐步擴大臨床路徑管理的病種范圍，將臨床治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對較少的常見病和多發(fā)病優(yōu)先納入；實施臨床路徑管理應(yīng)注意本地化和本院化，即醫(yī)療機構(gòu)在實施臨床路徑時應(yīng)根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定本醫(yī)療機構(gòu)的標準診療流程，以及完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，將上級衛(wèi)生行政部門頒布的臨床路徑本地化和本院化；注重臨床路徑實施效果的評價，尤其要注意分析臨床路徑的變異及產(chǎn)生的原因，為優(yōu)化疾病臨床路徑和強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管提供依據(jù)。

各地醫(yī)保部門可以根據(jù)本地化的標準疾病臨床路徑，結(jié)合醫(yī)療保險支付制度的改革，在確定的醫(yī)療服務(wù)項目范圍和報銷標準或單病種保險支付標準時，積極推進臨床路徑及其變異評價在醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦中的應(yīng)用，使支付標準的確定和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管有據(jù)可依。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.22個專業(yè)112個病種臨床路徑（2009年合訂本）[Z].北京,2009.

[2]張彤,李文,楊俊.臨床路徑在臨床醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)療中的作用探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué), 2008,22(2):162-164.

[3]葛智馨,陳英耀.重新審視臨床路徑及其評估:臨床路徑的文獻研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(4):107-110.

Analysis on the Clinical Pathway Use of Urban Basic Medical Insurance Inpatients

Bin Cui1, Lili Wang2, Changsheng Fan1(1School of Public Health, Peking University, Beijing,100191;2China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

The scope of diseases managed by clinical pathways was narrow, the inpatients and expenses of which only occupied 1/5 and 1/4 of the total.There was great disparity between the actual use of diagnostic and therapeutic measures and the standardized clinical pathways, especially the use of laboratory examination and antibiotic drugs.The accordance to standard clinical pathways was also disparity between different areas, cities and hospitals.It recommends that the scope of diseases managed by clinical pathways should be expanded gradually and the effect of the clinical pathway implementation should be evaluated opportunely.

medical service utilization, clinical pathway

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)07-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.07.7

2011-6-29

崔斌，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院講師，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟，醫(yī)療保障，衛(wèi)生技術(shù)評估。