陳步星 田俊萍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

冠心病、腦血管疾病以及外周血管疾病是全球主要的多發(fā)病和疾病死亡原因[1-3]。常見的危險因素有：年齡、性別、吸煙、高血壓、高脂血癥、高血糖、肥胖等。其中，年齡和性別是不可調(diào)控的因素，而其它為可調(diào)控因素。新近的一項(xiàng)心房顫動患者的研究[4]發(fā)現(xiàn)即使校正CHADS2危險評分后，已經(jīng)存在的外周動脈疾病和心肌梗死是房顫患者發(fā)生卒中和死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。血管性疾病患者作為高危人群，需強(qiáng)化管理，積極控制危險因素，從而減少事件的發(fā)生。

關(guān)于血管性疾病危險因素的控制在各個心腦血管指南中均有詳細(xì)闡述。然而，RULE研究[5]顯示，盡管對血管性疾病患者進(jìn)行了危險因素篩查及積極治療，但是結(jié)果并不令人滿意，僅僅減少危險因素，大部分患者并未達(dá)到靶目標(biāo)。

因此，篩查血管性疾病患者的危險因素并積極控制顯得尤為重要。下面就血管性疾病的危險因素及控制策略做一介紹。

1 年齡

血管性疾病隨年齡增長而升高。如北京35～74歲居民，每增長10歲，冠心病發(fā)病率增高1～3倍，腦卒中發(fā)病率增高1～4倍。尤其當(dāng)男性＞55歲，女性＞65歲時，血管性疾病發(fā)生的風(fēng)險明顯增加。但近年來，由于人們生活方式的轉(zhuǎn)變，血管性疾病發(fā)病趨于年輕化，尤其是對于年輕的男性患者，更應(yīng)注意健康的生活方式。

2 性別

男性血管性疾病發(fā)病率高于女性。我國14個人群監(jiān)測5年結(jié)果顯示，25～74歲男性冠心病、腦卒中發(fā)病率分別為女性的1.1～6.2倍和1.2～3.1倍。而女性絕經(jīng)后，血管性疾病的發(fā)病率顯著增加。60歲以后的男性和女性發(fā)病明顯差異縮小。

3 吸煙

吸煙是公認(rèn)的血管性疾病的重要危險因素。我國10組隊列人群前瞻性研究表明，吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者增高2倍，缺血性卒中危險增高1倍。北京資料表明，吸煙總量每增加1倍，急性心肌梗死發(fā)病危險就增加4倍。吸煙可使內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生。因此，醫(yī)生應(yīng)對吸煙者加強(qiáng)健康教育，使他們深刻認(rèn)識到吸煙帶來的嚴(yán)重危害，通過多種渠道宣傳戒煙，建議并督促吸煙者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙，同時也應(yīng)對戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。

4 高血壓

眾多的循證證據(jù)表明高血壓是心血管疾病和死亡的獨(dú)立危險因素，而且是可調(diào)控的危險因素。以往的研究認(rèn)為對于血管性疾病患者，血壓越低越好。指南推薦，一般情況下，血壓應(yīng)低于140/90 mmHg，而美國心臟協(xié)會推薦對于冠心病及冠心病等危癥患者（包括頸動脈疾病和外周血管病患者）血壓控制應(yīng)更嚴(yán)格，小于130/80 mmHg。然而，近年的許多隊列研究顯示血壓降得越低反而增加患者的死亡。新近Dorresteijn等[6]研究5788例癥狀性血管疾病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管事件和死亡與血壓水平呈J-型曲線。因而，對于典型血管性疾病的患者，除外年齡大于65歲、新近診斷的冠心病以及脈壓大于60 mmHg的患者，血壓水平高于和低于143/82mmHg被認(rèn)為是血管事件再發(fā)的獨(dú)立危險因素。

關(guān)于高血壓的治療，除積極改變生活方式外，降壓藥物治療仍是最有效的治療方法。臨床常用的降壓藥物有五大類：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素I I 受體拮抗劑（A R B）、鈣拮抗劑（CCB）、利尿劑、β-受體阻滯劑。此外，近年上市的固定復(fù)方制劑（FDC）較單藥治療可發(fā)揮更好的降壓療效、靶器官保護(hù)及耐受性等。因此，ESH/ESC以及我國2011年高血壓指南均推薦對于高危的高血壓患者，F(xiàn)DC可作為第一選擇。

5 血脂異常

血脂紊亂是冠心病的重要危險因素，尤其是低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病的危險因素。降脂治療能夠顯著降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。然而，血脂與卒中的關(guān)系復(fù)雜。MRFIT研究證實(shí)：血漿總膽固醇含量與總的腦卒中危險性呈U型相關(guān)，血漿總膽固醇與不同亞型的腦卒中之間存在著截然不同的相關(guān)性。血漿總膽固醇水平與非出血性腦卒中呈顯著正相關(guān)；與出血性腦卒中呈顯著負(fù)相關(guān)[7]。SPARCL研究表明他汀治療可改善缺血性腦卒中患者的預(yù)后[8]。因此，對于缺血性腦卒中患者，指南推薦積極的他汀治療，而且長期應(yīng)用，使血脂達(dá)標(biāo)。

研究表明，Lp(α)不僅是冠心病的危險因素之一，它和缺血性腦卒中的關(guān)系也十分密切。缺血性腦卒中患者血漿Lp(α)水平顯著高于正常人，而且在某種程度上能夠反映頸動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。然而，由于其特異性問題，臨床應(yīng)用受到限制。近年來，學(xué)者們努力尋找更好的替代指標(biāo)。新近Erqou等[9]總結(jié)了40項(xiàng)研究，結(jié)果表明具有小apo亞型的人群發(fā)生冠心病和缺血性腦卒中的風(fēng)險較具有大apo亞型人群高兩倍，為進(jìn)一步研究其與血管性疾病的關(guān)系及地位奠定基礎(chǔ)。

在膽固醇的代謝中，磷脂酰轉(zhuǎn)移蛋白易化膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。研究發(fā)現(xiàn)磷脂酰轉(zhuǎn)移蛋白活性減低是外周動脈粥樣硬化的危險因素，且不受降脂藥物的影響[10]。Hajer等[11]入選3837例既往或現(xiàn)有血管性疾?。òü谛牟　⒛X血管疾病、外周動脈疾病、腹主動脈瘤）的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低的高密度脂蛋白水平增加患者致死性和非致死性血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而不受患者血管性疾病的部位、應(yīng)用降脂藥與否、以及低密度脂蛋白水平的影響。

在血脂異常的治療方面，除了治療性生活方式改變，他汀類藥物的應(yīng)用使心血管性疾病的防治進(jìn)入劃時代時期。臨床上常用的他汀有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等。他汀類藥物降低血脂的同時，發(fā)揮延緩或逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊的進(jìn)展，從而改善患者的預(yù)后。其次，常用的降低甘油三酯的藥物有非諾貝特等。

6 超重和肥胖

超重和肥胖是高血壓、糖尿病發(fā)病的危險因素，同時也是冠心病、腦卒中、外周動脈硬化發(fā)病的獨(dú)立危險因素。我國人群體重指數(shù)（BMI）水平雖低于西方，但近年來增長較快，在城市中年人群中，超重者的比例已達(dá)到25%～30%。我國人群BMI水平與心血管病發(fā)病密切相關(guān)?；€時體重指數(shù)每增加1 kg/m2，冠心病發(fā)病危險增高12%，缺血性卒中風(fēng)險增高6%。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨(dú)立危險因素。

最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物（高脂肪食物、含糖飲料及酒類等）的攝入，適當(dāng)控制主食（碳水化合物）用量。在運(yùn)動方面，規(guī)律的、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.1～1 kg為宜。對于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用減肥藥物控制體重。

7 糖尿病和糖尿病前期

糖尿病是動脈粥樣硬化的重要危險因素，是冠心病的等危癥。糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群，全球每年約有1.5%～10%的糖耐量受損（IGT）患者進(jìn)展為2型糖尿病。

熱量攝入過多和體力活動減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素，大慶市629例非糖尿病人群6年隨訪發(fā)現(xiàn)，在基線血糖正常、血糖水平相似的人群中，BMI＞27kg/m2者的2型糖尿病發(fā)病率為BMI＜24kg/m2者的4倍。肥胖2型糖尿病患者體重減輕10%～20%可顯著改善血糖控制和胰島素抵抗，因此，以健康飲食和增加體力活動為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防 2型糖尿病。芬蘭DPS研究的結(jié)果顯示，改變生活方式不僅可以減少發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險，也可以降低血壓及血甘油三酯水平，因此也會起到預(yù)防心血管疾病的作用。

對于糖尿病前期患者，建議其減輕體重和增加運(yùn)動，并定期隨訪以確?；颊吣軋猿窒聛?；進(jìn)行血糖監(jiān)測；同時密切關(guān)注心血管疾病其它危險因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。具體目標(biāo)是：（1）使 BMI 達(dá)到或接近 24，或體重至少減少 5%～7%；（2）至少減少每日總熱量 400～500 cal；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30% 以下；（4）體力活動增加到 250～300 分鐘/周。對于高危人群如 IGT 患者，僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會有所幫助。有證據(jù)表明二甲雙胍、阿卡波糖等都可以降低糖尿病前期人群 2型糖尿病的發(fā)生危險性。大力提倡強(qiáng)化生活方式干預(yù)，但對于難以進(jìn)行生活方式治療或生活方式干預(yù)效果不佳的患者，可考慮藥物干預(yù)。

此外，定期其進(jìn)行糖尿病前期人群的篩查，尤其是對于冠心病患者，更應(yīng)重視篩查。具體的篩查方法：推薦應(yīng)用 OGTT，進(jìn)行 OGTT 有困難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性。重點(diǎn)篩查人群為年齡≥ 45歲者，特別是≥ 45歲伴超重（BMI ≥24kg/m2）者。若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。年齡小于 45歲者，如有其他危險因素：肥胖（BMI ≥ 28kg/m2）；2型糖尿病者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重≥ 4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓（血壓≥ 140/90 mmHg）；HDL-C ≤ 35mg/dl（0.91 mmol/L）及 TG ≥ 250 mg/dl（2.75mmol/L）；有糖耐量受損及（或）空腹血糖受損史亦應(yīng)進(jìn)行 OGTT 篩查；如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。

對于糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行飲食控制，在此基礎(chǔ)上，可口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，使血糖達(dá)標(biāo)。

8 高同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）血癥

流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料表明，血Hcy水平升高是引發(fā)普通人群心腦血管和外周血管疾病一個重要的獨(dú)立危險因素[12]。

高Hcy血癥不僅是動脈粥樣硬化和冠心病的易患因素，近年研究還發(fā)現(xiàn)它與冠心病的嚴(yán)重程度、病變支數(shù)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、生存率、病死率有關(guān)。von Eckardstein等[13]研究血Hcy水平與冠脈病變的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)單支、雙支、多支血管病變的患者血漿Hcy水平呈逐漸上升趨勢，并且與血管病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，冠狀動脈狹窄≥99%的患者血漿Hcy水平明顯高于狹窄＜75%的患者。Arnesen等[14]研究Boston地區(qū)首次因心肌梗死住院的患者和118例正常人，發(fā)現(xiàn)心肌梗死組平均Hcy水平較對照組高11%，且Hcy每增高3μmol/L，OR為1.35，同時發(fā)現(xiàn)心肌梗死組維生素B6、葉酸低于對照組，這些維生素與心肌梗死危險性呈負(fù)相關(guān)，且獨(dú)立于其它潛在的危險因素，進(jìn)一步證明Hcy是心肌梗死的獨(dú)立危險因素。Yoo等[15]研究發(fā)現(xiàn)，MRA顯示2～3處腦血管狹窄的腦梗死患者的血漿Hcy濃度明顯高于1處狹窄或無狹窄者，表明Hcy水平升高與狹窄血管數(shù)量顯著相關(guān)，并且血Hcy水平越高，其病死率也越高，預(yù)后越差。

目前，Hcy引起血管性疾病的具體機(jī)制尚不清楚，可能機(jī)制有：（1）高Hcy血癥對血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用[16]。Hcy通過產(chǎn)生過氧化物及氧自由基，從而引起血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙。（2）高Hcy血癥刺激血管平滑肌增殖。（3）高Hcy血癥增加血液中血小板的粘附性[17]。

高Hcy血癥的防治包括三個方面：抑制Hcy的生成、促進(jìn)Hcy代謝，對抗Hcy的作用。目前，臨床上已成功使用維生素B6、維生素B12、葉酸治療高Hcy血癥。但是，對葉酸的使用有小劑量化趨勢。研究表明葉酸的用量超過l mg/d可能會引起與維生素B12缺乏有關(guān)的癥狀，包括感覺異常及感覺性共濟(jì)失調(diào)等[18]。另外，長期服用大劑量葉酸會干擾鋅的代謝。Lobo等[19]將95例患者分為4組，每組分別給予葉酸0.4mg、1 mg、5mg及安慰劑治療，服用葉酸的患者同時給予維生素B612.5mg/d和維生素B12500 μg/d。6周后發(fā)現(xiàn)葉酸用量不同，但降低Hcy療效相似。近年，一些發(fā)達(dá)國家已把血Hcy作為常規(guī)檢測生化指標(biāo)。在美國，食品藥品管理局（FDA）要求從1998年后所有谷物及面粉都必須強(qiáng)化葉酸，每100 g面粉添加140 μg葉酸。雖然葉酸治療可降低血Hcy水平，但是，這種治療能否改變動脈粥樣硬化的病理過程，以及補(bǔ)充維生素后的遠(yuǎn)期效果如何，停藥后有無反復(fù)尚需進(jìn)一步研究。

此外，低蛋氨酸飲食或應(yīng)用s-腺苷同型半胱氨酸水解酶的抑制劑，可以抑制Hcy的生成，降低Hcy水平。對抗高Hcy致病作用方面，可以應(yīng)用L-精氨酸促進(jìn)一氧化氮合成以拮抗高Hcy的細(xì)胞毒性作用。一些抗氧化劑、興奮性氨基酸受體競爭性拮抗劑、鈣通道阻斷劑等亦可能有拮抗高Hcy的作用。

9 高尿酸血癥

大量流行病學(xué)證據(jù)和臨床研究均證實(shí)高尿酸血癥與血栓形成密切相關(guān)，是心血管事件的獨(dú)立危險因素。對于已經(jīng)存在嚴(yán)重冠狀動脈硬化（狹窄程度≥75%）的患者，有研究顯示：尿酸升高≥1 mg/dl時，不良心血管事件的發(fā)生率即明顯升高，且呈正相關(guān)。

高尿酸血癥在血管性疾病中的作用機(jī)制是：高尿酸可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，還可通過刺激血管平滑肌細(xì)胞合成單核趨化蛋白-1，來激發(fā)巨噬細(xì)胞對動脈粥樣硬化血管的浸潤，最后激活血小板并使其黏附增加，觸發(fā)或增強(qiáng)血栓的形成。與此同時，局部活性氧生成增加會破壞酶、受體和膜轉(zhuǎn)運(yùn)體機(jī)制，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致局部血管損傷加重。

在高尿酸血癥的防治上，建議體檢時常規(guī)進(jìn)行血尿酸檢測，以盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥。高尿酸血癥的治療目標(biāo)值為血尿酸＜357μmol/L（6mg/dl）。當(dāng)血尿酸值＞7mg/dl時，應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)，給予低嘌呤飲食，嚴(yán)格控制肉類、海鮮和動物內(nèi)臟等高嘌呤食物的攝入，多飲水，每日飲水量保證在1 500 ml以上，戒煙酒，堅持運(yùn)動，控制體重。在合并心血管危險因素或心血管疾病者，血尿酸值＞8mg/dl應(yīng)開始藥物治療，無心血管危險因素或心血管疾病者，血尿酸值＞9mg/dl給予藥物治療。降低尿酸的藥物有兩大類：常用的促進(jìn)尿酸排泄的藥物有氯沙坦、苯溴馬隆，抑制尿酸合成的藥物有別嘌醇。同時，盡可能避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物，積極控制并存的心血管危險因素。

10 阻塞型睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）

睡眠呼吸暫停是一種慢性睡眠疾患，以打鼾、頻繁呼吸暫停及呼吸淺慢、低氧血癥、睡眠中斷、白天嗜睡為主要臨床表現(xiàn)。呼吸停頓與睡眠中斷交替出現(xiàn)，是睡眠呼吸暫停的重要特征。睡眠呼吸暫停分為阻塞型、中樞型和混合型。OSA是最常見類型。國外研究顯示中年人中的發(fā)生率約9%～24%[20-21]。中、老年人群中發(fā)病率隨年齡的增加而增高。我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率為4%左右[22]。近年來，OSA被認(rèn)為是心血管疾病的危險因素[23-25]。Peker等[24]報道中老年冠心病患者中OSA發(fā)病率很高，是除外年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、甲狀腺功能減退、糖尿病和吸煙的獨(dú)立危險因素之一。Schafer等[25]分析OSA患者的夜間缺血性發(fā)作，發(fā)現(xiàn)85%的缺血性發(fā)作是在睡眠呼吸暫停伴有氧飽和度下降＞3%時發(fā)生的，而且78%的缺血性發(fā)作發(fā)生在快速動眼睡眠期。這主要是由于OSA可引起間歇性低氧血癥。而內(nèi)皮功能不全、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)是OAS患者發(fā)生低氧血癥，引起心血管疾病的病理生理機(jī)制。OSA最有效的治療是持續(xù)正壓通氣。

11 飲食

膳食結(jié)構(gòu)在血管性疾病的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色。人群中，鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2g，收縮壓和舒張壓分別增高2.0 mmHg和1.2mmHg。高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病主要的危險因素。

眾所周知，飲食是一個可調(diào)控的危險因素。不幸的是，多年來，飲食評估、不良飲食習(xí)慣的改變被人們視為是一個難題。Mahe等[26]在250例個體進(jìn)行了橫斷面研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)21%個體有健康飲食，79%需要改善飲食，21%有不良飲食。簡單的飲食評估簡便易行。臨床上，如果每位醫(yī)生能給患者1分鐘的飲食教育，指導(dǎo)其養(yǎng)成一個健康的膳食習(xí)慣：減少鹽的攝入，減少烹調(diào)用鹽，減少含鹽調(diào)味品和各種高鹽加工食品的攝入，每人每日鹽攝入量少于6克，增加蔬菜和水果的攝入量，低脂飲食，減少飽和脂肪酸的攝入，避免攝入油炸、煎炸食品等，將能減少血管性疾病的發(fā)生和進(jìn)展。

12 缺乏體力活動

缺少體力活動是造成超重和肥胖的重要原因之一。當(dāng)BMI增高時，血管性疾病的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。而定期的體育鍛煉可降低血壓，改善糖脂代謝。因此，對于無嚴(yán)重血管性疾病的患者，建議每天（至少每周3～5次）應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動（每天30分鐘左右），而每周則應(yīng)有1次以上的有氧運(yùn)動鍛煉，如步行、慢跑、游泳等。運(yùn)動時注意量力而行，循序漸進(jìn)。

13 精神緊張

長期精神過度緊張可使交感神經(jīng)神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，是高血壓發(fā)病的危險因素，同時是冠心病、腦卒中、外周血管病發(fā)病的危險因素。在工作之余，要注意勞逸結(jié)合，緩解精神壓力，保持心理平衡。

14 早發(fā)心血管病家族史

血管性疾病存在遺傳因素。一級親屬發(fā)病年齡＜50歲，血管性疾病發(fā)病的風(fēng)險增加。因此，對于一級親屬有血管性疾病的高危人群，應(yīng)定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

血管性疾病嚴(yán)重威脅人類的健康，導(dǎo)致致死和致殘的發(fā)生。因此，積極控制血管性疾病的危險因素有重要意義。

在日常生活中，在臨床上，首先應(yīng)通過多種途徑加強(qiáng)群體健康知識的普及教育，使人群對自身健康情況加強(qiáng)關(guān)注，對疾病危險因素早期控制，早期癥狀提高警惕，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀能夠及時就醫(yī)，提高對自身疾病及其控制情況的知曉率。采取簡單無創(chuàng)的方法對血管性疾病患者及危險人群進(jìn)行定期篩查，了解其血壓、血脂、血糖水平，進(jìn)行血管超聲檢查了解有無動脈粥樣硬化斑塊及管腔狹窄等。結(jié)果異常者在心腦血管?？漆t(yī)務(wù)人員和營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，培養(yǎng)健康的生活方式，合理膳食，減輕體重，適當(dāng)體力勞動和體育鍛煉，合理安排工作和生活，戒煙限酒，控制血壓、血糖、血脂并使之達(dá)標(biāo)，積極治療高尿酸血癥等，將疾病遏制在萌芽狀態(tài)。采用上述方法，盡可能地早期避免心腦血管事件的發(fā)生。

此外，血管早期結(jié)構(gòu)和功能障礙的早期檢測是維護(hù)血管健康的前提。評價內(nèi)皮功能不僅可獨(dú)立預(yù)測心血管疾病危險，了解血管病變的病理過程，而且能了解疾病的發(fā)展趨勢。超聲評價肱動脈的反應(yīng)性（內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，F(xiàn)MD）是目前最可靠的評價內(nèi)皮功能的技術(shù)。

血管性疾病患者存在動脈粥樣硬化，動脈彈性減退，脈壓增加。脈壓增加是動脈僵硬度增高的預(yù)測因素，反映患者的預(yù)后。臨床上，無創(chuàng)性測定脈搏波速度（PWV）可反映大動脈僵硬度，評估患者的預(yù)后。

[1] World Health Organization. Cardiovascular Disease[J]. Fact Sheet, 2009317.

[2] Johnston SC, Mendis S, Mathers CD. Global variation in stroke burde and mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modelling[J Lancet Neurol, 2009, 8(4): 345-354.

[3] Garcia LA. Epidemiology and pathophysiology of lower extremit peripheral arterial disease[J]. J Endovasc Ther, 2006, 13(Suppl 2): II3119.

[4] Rasmussen LH, Larsen TB, Due KM, et al. Impact of vascular disease i predicting stroke and death in patients with atrial fibrillation: the Danis Diet, Cancer and Health cohort study[J]. J Thrombosis and Haemostasis 2011, 9(7): 1301-1307.

[5] Brouwer BG, Visseren FLJ, Algra A, et al. Effectiveness of a hospita based vascular screeening programme (SMART) for risk facto management in patients with established vascular disease ot type diabetes: a parallel-group comparative study[J]. J Intern Med, 2010 268(1): 83-93.

[6] Dorresteijn JAN, van der Graaf Y, Spiering W, et al. Relation betwee blood pressure and vascular events and mortality in patients wit manifest vascular disease: J-curve revisited[J]. Hypertension, 201259(1): 14-21.

[7] Neaton JD, Blackbum H, Jacobs D, et al. Serum cholesterol level an mortality finding for men screened in the Multiple Risk Factor Interventio Trial[J]. Arch Inter Med, 1992, 152(7): 1490-1500.

[8] Karam JG, Loney-Hutchinson L, McFarlane SI, et al. High-dos atorvastatin after stroke or transient ischemic attack: The Strok Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL Investigators[J]. N Engl J Med, 2006, 355(6): 549-559.

[9] Erqou S, Thompson A, Angelantonio ED, et al. Apolipoprotein(a) isoform and the risk of vascular disease. Systematic review of 40 studie involving 58000 participants[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(19): 2160 2167.

[10] Schgoer W, Mueller T, Jauhiainen M, et al. Low phospholipid transfe protein (PLTP) is a risk factor for peripheral atherosclerosis[J Atherosclerosis, 2008, 196(1): 219-226.

[11] Hajer GR, van der Graff Y, Bots ML, et al. Low plasma HDL-c, a vascula risk factor in high risk patients independent of LDL-c[J]. Eur J Clin Inves 2009, 39(8): 680-688.

[12] Sacco RL, Roberts JK, Jacobs BS. Homocysteine as a risk facto for ischemic stroke: an epidemiological story in evolution[J Neuroepidemiology, 1998, 17(4): 167-173.

[13] Nyg?rd O, Nordrehaug JE, Refsum H, et al. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease[J]. N Engl J Med, 1997, 337(4): 230-236.

[14] Arnesen E, Refsum H, Bonaa KH, et al. Serum total homocysteine and coronary heart disease[J]. Int J Epidemiol, 1995, 24(4): 704-709.

[15] Yoo JH, Chung CS, Kan SS. Relation of plasma homocysteine to cerebral infarction and cerebral atherosclerosis[J]. Stroke, 1998, 29(12): 2478-2483.

[16] Guthikonda S, Haynes WG. Homocysteine as a novel risk factor for atherosclerosis[J]. Curr Opin Cardiol, 1999, 14(4): 283-291.

[17] Selhub J, D’Angelo A. Relationship between homocysteine and thrombotic disease[J]. Am J Med Sci, 1998, 316(2): 129-141.

[18] Tucker KL, Mahnken B, Wilson PWF, et al. Folic acid fortification of the food supply: Potential benefits and risks for the elderly population[J]. JAMA, 1996, 276(23): 1879-1885.

[19] Lobo A, Naso A , Arheart K, et al. Reduction of homocysteine levels in coronary artery disease by low-dose folic acid combined with vitamins B6and B12- a common mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is a genetic risk factor for cardiovascular disease[J]. Am J Cardiol, 1999, 83(6): 821-825.

[20] Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults[J]. J Am Med Assoc, 2004, 291(16): 2013-2016.

[21] Young T,Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults[J]. N Eng J Med, 1993, 328(17): 1230-1235.

[22] 何權(quán)瀛．我國阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷和治療中的幾個問題[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2004, 21(1): 34.

[23] Khayat R, Patt B, Jr DH. Obstructive sleep apnea: the new ardiovascular disease. Part I: obstructive sleep apnea and the pathogenesis of vascular disease[J]. Heart Fail Rev, 2009, 14(3): 143-153.

[24] Peker Y, Kraiczi H, Hedner J, et al. An independent association between obstructive sleep apnea and coronary artery disease[J]. Eur Respir J, 1999, 14(1): 179-184.

[25] Schafer H, Koehler U, Ploch J, et al. Sleep-related myocardial ischemia and sleep structure in patients with obstructive sleep apnea and coronary heart disease[J]. Chest, 1997, 111 (2): 387-393.

[26] Mahe G, Carsin M, Zeeny M, et al. Dietary pattern, a modifiable risk factor that can be easily assessed for atherosclerosis vascular disease prevention in clinical practice[J]. Public Health Nutrition, 2011, 14(2): 319-326.