石祿勇

慢性腎衰竭(CRF)患者由于機(jī)體免疫力低下，易于并發(fā)各種感染，因此應(yīng)用抗生素的機(jī)會增加。因抗生素使用可能引起少數(shù)患者誘發(fā)各種腦病癥狀發(fā)生，以往多診斷為尿毒癥腦病。近年來對慢性腎衰竭患者因使用抗生素誘發(fā)腦病多有報道，引起人們的重視。我們回顧性分析2006年12月至2010年1月于我院住院的慢性腎衰竭患者中有18例發(fā)生抗生素腦病?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例患者中男12例，女6例;年齡31～72歲，平均58歲。所有患者均為慢性腎臟疾病(CKD)4～5期患者，以改良MDRD公式［1］估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)均＜30 ml/min，其中CKD 4期3例，CKD 5期15例，CKD 5期患者均進(jìn)行規(guī)律性血液透析，每周2～3次。原發(fā)?。禾悄虿∧I病5例，高血壓腎病4例，慢性腎炎3例，多囊腎1例，梗阻性腎病2例，藥物性腎損害3例。

1.2 使用抗生素的原因及用法用量 肺部感染8例(44.4%)，泌尿系感染 5例(27.8%)，膽道感染 2例(11.1%)，皮膚感染 1例(5.6%)，透析導(dǎo)管感染 2例(11.1%)。所有患者均按估算腎小球?yàn)V過率、透析方式等施予常規(guī)劑量或減量使用抗生素。頭孢替唑2.0 g/d 6例，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.0 g/d 7例，頭孢曲松鈉2.0 g/d 2例，頭孢吡肟2.0 g/d 2例，青霉素800萬u/d 1例。

1.3 腦病的臨床表現(xiàn) 從開始使用抗生素到出現(xiàn)腦病癥狀時間為 3～10 d，其中 3～5 d 6例(33.3%)，5～7 d 9例(50%)，1周以上3例(16.7%)，可以看出多數(shù)病例均于用藥1周內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)可歸納為下列3組癥狀：①精神異常10例(55.6%)，表現(xiàn)為胡言亂語、躁動不安、睡眠顛倒等;②意識障礙5例(27.8%)，表現(xiàn)為嗜睡或昏睡;③癲癇樣發(fā)作3例(16.7%);部分患者上述癥狀有不同程度的重疊。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均無癲癇及其他神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，在使用抗生素以后出現(xiàn)前述臨床癥狀，并在停用相應(yīng)抗生素及給予相應(yīng)治療后癥狀緩解并消失。在發(fā)病時進(jìn)行血液生化、動脈血?dú)夥治?、頭CT或MRI、腦電圖等檢查，排除水電解質(zhì)紊亂、血糖異常、尿毒癥腦病、高血壓腦病或透析失衡、腦炎、急性腦血管病等，排除其他全身性疾病及代謝性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害作出診斷。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

發(fā)病后立即停用抗生素，對癥治療，有癲癇發(fā)作或以神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀為主要表現(xiàn)者靜脈或肌肉注射地西泮(安定)以控制病情，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷;意識障礙者施予納絡(luò)酮，醒腦凈等藥物促醒;所有患者均給予預(yù)防、消除腦水腫，營養(yǎng)活化腦細(xì)胞治療;15例血液透析患者在發(fā)病期間在血液透析同時聯(lián)合血液灌流1～2次。經(jīng)上述處理，本組患者均于1～3 d內(nèi)神經(jīng)精神癥狀逐漸緩解、消失。

3 討論

慢性腎功衰竭患者由于機(jī)體免疫力低下，易于并發(fā)各種感染。β-內(nèi)酰胺類抗生素(青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類等)具有廣譜、高效、低毒、耐酶、機(jī)體耐受性好等特點(diǎn)，可以靜脈推注或肌注，減少腎衰少尿患者的液體入量，在臨床抗感染治療中受到廣泛的應(yīng)用。但是β-內(nèi)酰胺類抗生素血清濃度升高可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為意識改變、嗜睡、錐體外系癥狀，嚴(yán)重者可以抽搐甚至死亡［2］。本組患者中部分患者尚示達(dá)到尿毒癥期，還不至于發(fā)生尿毒病腦病，或進(jìn)入尿毒癥的患者但已進(jìn)行了一段時間規(guī)律性、充分性的血液透析，結(jié)合臨床可以除外尿毒癥腦病或透析失衡，經(jīng)過神經(jīng)科查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，并經(jīng)頭CT、MRI等檢查，除外急性腦血管病、高血壓腦病、腦炎等及其他全身性、代謝性疾病影響，均于使用抗生素數(shù)天后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，所以考慮為抗生素腦病發(fā)作。

慢性腎衰竭患者發(fā)生抗生素腦病的原因在于：①腎小球?yàn)V過率降低，藥物排泄率減慢，血漿半衰期延長，而且藥物與血漿蛋白結(jié)合及在體內(nèi)分布轉(zhuǎn)化過程也影響其代謝過程，最終導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，作用時間延長;②患者血腦屏障受損，腦脊液內(nèi)血藥濃度上升;③合并肝功能受損，影響藥物經(jīng)肝臟代謝;④個體差異，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對抗生素敏感性增加，老年人幾乎都存在腦動脈硬化、腦萎縮，經(jīng)過其他損傷的作用更容易發(fā)生神經(jīng)精神癥狀;⑤慢性腎衰竭患者尤其老年人體質(zhì)相對較弱，營養(yǎng)不良的發(fā)生率高，血漿蛋白水平低易造成血漿游離藥物濃度增高;⑥由于長期的慢性腎臟疾病、尿毒癥，存在慢性腎衰竭的其他并發(fā)癥，加之長期使用多種藥物，藥物間的相互作用也可能加重藥物在體內(nèi)蓄積，進(jìn)一步使血液及腦脊液中的藥物濃度增高。

由于腦脊液內(nèi)抗生素濃度增高，抑制了中樞神經(jīng)遞質(zhì) －氨基丁酸(GABA)的合成和運(yùn)輸，抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)導(dǎo)致突觸水平傳導(dǎo)下降，作用于中樞神經(jīng)細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，使靜息電位降低等。通過以上機(jī)制，使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性發(fā)生異常，臨床上出現(xiàn)腦病的癥狀。

雖然血液透析可以清除血漿內(nèi)部分藥物，但主要適用于分子量小、水溶性、與血漿蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物。血液灌流對分子量大、血漿蛋白結(jié)合率高、脂溶性的藥物或毒物清除效果更佳，因此在進(jìn)行血液透析的同時聯(lián)合血液灌流治療，取得了較明顯的療效。

慢性腎衰竭患者使用抗生素，雖經(jīng)減量，但長時間使用仍然會造成中毒癥狀。因此，對該類患者除參考腎功能水平、腎臟疾病對藥物代謝動力學(xué)的影響等因素調(diào)整使用劑量外，亦應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素使用的適應(yīng)證及用藥時間。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腦病癥狀，應(yīng)立即停用抗生素，及時對癥治療，對病情較重者要考慮聯(lián)合血液灌流、血液濾過或血漿置換等方式治療。

［1］全國eGFR課題協(xié)作組.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志，2006，22(10)：589-595.

［2］程敘揚(yáng)，王梅，姜瑞鳳.抗菌藥物致慢性腎衰患者神經(jīng)精神癥狀12例分析.藥物不良反應(yīng)雜志，2004，6(3)：156-160.