李文

顯微手術(shù)治療急性期腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血臨床分析

李文

目的探討顯微手術(shù)治療急性期腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的臨床效果。方法回顧分析41例患者的臨床資料。結(jié)果本組患者術(shù)后均經(jīng)病理或DSA證實(shí)，患者均獲得隨訪，其中死亡3例，植物狀態(tài)2例，生活不能自理3例，生活自理7例，恢復(fù)工作26例。結(jié)論AVM患者的預(yù)后與出血量、出血位置相關(guān)，爭(zhēng)分奪秒急診手術(shù)治療，以改善患者的預(yù)后。

顯微手術(shù);急性期腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血;影像學(xué)

我院2002年1月至2009年2月共收治腦動(dòng)靜脈畸形(anlerioventus malformation，AVM)患者41例，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，其中男25例，女16例，10～72歲;臨床多以頭痛、惡心嘔吐等急性顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征表現(xiàn)，41例中伴癲癇發(fā)作12例;本組發(fā)病至入院時(shí)間4～32 h;GCS評(píng)分3～5分5例，6～8分24例，9～12分6例，13～15分6例;術(shù)前昏迷21例，嗜睡、意識(shí)模糊7例;偏癱4例，偏身感覺(jué)障礙1例，偏癱伴偏身感覺(jué)障礙2例;術(shù)前已有一側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大2例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行頭顱CT檢查，其中發(fā)現(xiàn)畸形血管團(tuán)、幕上血腫量＞35 mL 20例，其中破入腦室7例，幕下血腫8例;出血部位:以額葉為主10例，頂葉5例，顳葉6例，枕葉4例，小腦9例，丘腦、基底節(jié)區(qū)7例，合并輕中度腦積水6例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血35例;10例術(shù)前行CT血管造影CTA檢查，其中7例見(jiàn)畸形血管團(tuán)。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)畸形血管團(tuán)的部位、出血量的多少和患者的具體情況，手術(shù)分為1期血腫及AVM畸形血管團(tuán)一并切除和1期血腫加2期畸形團(tuán)處理2種;術(shù)前患者生命體征平穩(wěn)且影像資料完整的可在切除血腫時(shí)連同AVM一并切除;影像資料不能對(duì)AVM做出準(zhǔn)確判斷的患者，先行血腫清除術(shù)，待生命體征平穩(wěn)后行腦血管造影檢查，再做2期畸形團(tuán)處理，包括手術(shù)切除、伽瑪?shù)痘蜓軆?nèi)栓塞治療;腦室內(nèi)出血為主的患者，行腦室外引流術(shù)。其中清除血腫+切除畸形團(tuán)12例，動(dòng)靜脈畸形部分切除9例，單純性清除顱內(nèi)血腫9例;加行腦室外引流術(shù)11例。

1.4 療效評(píng)價(jià) Ⅰ級(jí):完全恢復(fù);Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí):需人幫助，扶拐可行;Ⅳ級(jí):臥床，但保持意識(shí);Ⅴ級(jí):植物生存。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均經(jīng)病理或DSA證實(shí)，患者均獲得隨訪，其中死亡3例，植物狀態(tài)2例，生活不能自理3例，生活自理7例，恢復(fù)工作26例。

3 討論

顱內(nèi)出血是動(dòng)靜脈畸形患者死亡的主要原因，其預(yù)后與出血部位和出血量密切相關(guān)［1］。幕上腦出血血腫量如達(dá)到正常腦容積的10%將危及生命，而幕下血腫更危險(xiǎn);采取急診手術(shù)治療，能顯著降低死亡率及致殘率，可提高治療效果;在腦AVM出血急性期，腦室、腦池明顯受壓，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深者應(yīng)急診手術(shù)，只有徹底清除血腫、解除顱內(nèi)壓，才可挽救生命［2］;AVM畸形團(tuán)的完整切除并盡量減少腦組織的損傷是手術(shù)的基本原則，術(shù)前的影像學(xué)資料必不可少，其能顯示病變的范圍、引流靜脈情況;AVM合并大出血、進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至有腦疝形成者，行DSA檢查可能會(huì)耽誤搶救手術(shù)的時(shí)機(jī)，還可促使再出血，因此AVM出血急性期術(shù)前不強(qiáng)求DSA檢查，手術(shù)以清除血腫減壓和止血為目的。

急診手術(shù)的要點(diǎn):骨窗足夠大，要包含整個(gè)血管畸形團(tuán)和血腫，清除血腫多采用先清除血腫中心部，清除過(guò)程應(yīng)輕柔;大部分血腫清除后，對(duì)血腫壁四周緊密的血凝塊不必強(qiáng)行清除，從AVM的膠質(zhì)增生帶分離其供血?jiǎng)用}予以電凝、切斷，切斷回流靜脈，將畸形血管摘除［3］;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)AVM巨大，顯示血管畸形團(tuán)不清，血腫清除止血后即終止手術(shù);由于AVM出血后再破裂的發(fā)生率較低，因此是否行1期畸形血管團(tuán)切除應(yīng)全面考慮，位置較深或體積巨大且影像學(xué)資料不完整、術(shù)中不能對(duì)病灶做出有效判斷的病例，均不應(yīng)盲目行畸形血管團(tuán)切除;術(shù)中采用控制性低血壓，收縮壓最好控制在70～100 mm Hg，以防由于血壓高，增加手術(shù)野出血;可預(yù)防正常灌注壓的突破，術(shù)畢主張硬膜減張縫合;術(shù)前腦疝者手術(shù)清除病灶后去骨瓣減壓，以利于患者渡過(guò)水腫期;血腫破入腦室者，清除血腫及畸形血管后，可加做腦室外引流術(shù)，對(duì)殘余血塊者，可經(jīng)引流管注入尿激酶，腦室引流量控制在200～300 mL/d，防止顱內(nèi)壓波動(dòng)誘發(fā)再次出血;若AVM合并出血量小，意識(shí)好，可先予保守治療，待血腫吸收后予以DSA診斷，二期治療;AVM患者的預(yù)后與出血量、出血位置相關(guān)，爭(zhēng)分奪秒急診手術(shù)治療，以改善患者的預(yù)后［4］。

［1］ 高建偉.腦動(dòng)脈畸形破裂出血外科治療策略.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，22(6):431-432.

［2］ 溫玉星.腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術(shù)治療.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，43(4):342-343.

［3］ 王少明.腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血急性期的手術(shù)治療.職業(yè)與健康，2008，24(7):691-693.

［4］ 姚國(guó)杰.腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術(shù)治療.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(11):670-671.

467000 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科血管組