谷韶平

腰椎間盤(pán)突出合并椎管狹窄的臨床分析

谷韶平

目的探討腰椎間盤(pán)突出合并椎管狹窄的手術(shù)治療措施。方法回顧分析85例患者的臨床資料。結(jié)果本組85例全部獲得隨訪，隨訪率為100%，隨訪時(shí)間1～4年，其中優(yōu)53例，良22例，可6例，差4例。優(yōu)良率為91%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:腰椎間盤(pán)再突出2例，椎管內(nèi)血腫2例，無(wú)定位錯(cuò)誤，椎間隙感染及神經(jīng)根損傷發(fā)生。結(jié)論臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉老年患者的病理及臨床特點(diǎn)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后應(yīng)用抗生素，早期行直腿抬高及床上腰背肌功能練習(xí)，7～14 d后可帶腰圍下床活動(dòng)。促進(jìn)患者康復(fù)。

腰椎間盤(pán)突出;椎管狹窄;隨防

腰椎間盤(pán)突出臨床表現(xiàn)多樣。包括各種腰痛癥狀，患者常有腰骶部疼痛，其疼痛較深，亦可輕可重。重者痛不能忍，臥床不起，稍動(dòng)一下就痛，患者翻身極為困難。其腰腿痛癥狀明顯，多呈持續(xù)性，既有腰椎側(cè)凸又有間歇性跛行，腰部后伸，彎腰均受限?，F(xiàn)回顧分析2006年5月至2010年10月我院85例患者的臨床資料，分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月至2010年10月收治85例腰椎間盤(pán)突出并椎管狹窄患者，其中男49例，女36例，年齡50～77歲，病程5～20年，均有腰背疼痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，本組所有患者均行腰椎x線片及CT檢查。x線檢查示脊椎側(cè)彎和腰椎前凸改變者25例，相應(yīng)椎間隙變窄，椎體后緣骨贅形成36例，小關(guān)節(jié)橫突增生31例，腰椎輕度滑脫6例。CT檢查示，均顯示病變間盤(pán)髓核向后突出，壓迫硬膜和一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根，黃韌帶不同程度增厚者44例，小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚者41例。85例椎管矢狀徑測(cè)量均＜12 mm，平均9.0 mm;同時(shí)合并神經(jīng)根管前后徑＜3 mm者24例。合并糖尿病者31例，高血壓病者37例，心電圖顯示異常者46例。椎體后緣骨質(zhì)增生，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突增生肥大、內(nèi)聚，椎板增厚等。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)確定位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，胸部及髂部墊高或俯臥于椎柱手術(shù)支架上，使腹部稍懸空，以減少術(shù)中椎管內(nèi)出血。于雙側(cè)椎板下神經(jīng)根走行位置處，以薄而鋒利的小骨刀開(kāi)窗，先自有下肢癥狀或下肢癥狀重的一側(cè)開(kāi)窗，切除椎間隙黃韌帶。以小骨刀開(kāi)1.2 cm×1.5 cm大小之骨窗，切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3部分，將骨塊及增厚的黃韌帶一起切除，并以不同的椎板咬骨鉗在窗口內(nèi)潛行擴(kuò)大，咬除椎板的內(nèi)板以及內(nèi)側(cè)壁，切除增生的骨贅，保留椎板的外板。保護(hù)神經(jīng)根，從神經(jīng)根管再至側(cè)隱窩減壓，再作對(duì)側(cè)開(kāi)窗減壓，最后牽開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊，暴露出突出的椎間盤(pán)，以小尖刀環(huán)形切開(kāi)后縱韌帶，以大小不同的刮匙配合髓核鉗徹底清除髓核組織。而后大量冰鹽水沖洗，如果發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血點(diǎn)，應(yīng)仔細(xì)雙極電凝止血，并且取游離脂肪片覆蓋創(chuàng)面，以減少術(shù)后的瘢痕粘連，關(guān)閉切口并放置負(fù)壓引流管24～48 h。術(shù)后應(yīng)用抗生素，早期行直腿抬高及床上腰背肌功能練習(xí)，7～14 d后可帶腰圍下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):隨訪時(shí)完全恢復(fù)正常，無(wú)殘余癥狀，恢復(fù)正常生活和工作;良:術(shù)后近期完全恢復(fù)，1～5年后在勞累或天氣變化時(shí)偶有腰痛、腿痛或下肢麻木等癥狀，對(duì)生活、工作無(wú)明顯影響;可:術(shù)后主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛，或勞累及天氣變化時(shí)有腰腿痛，對(duì)生活、工作有一定影響;差:術(shù)后癥狀無(wú)改善，或術(shù)后主要癥狀改善，但近期內(nèi)腰腿痛復(fù)發(fā)、間歇性跛行等。

2.2 治療結(jié)果 本組85例全部獲得隨訪，隨訪率為100%，隨訪時(shí)間1～4年，其中優(yōu)53例，良22例，可6例，差4例。優(yōu)良率為91%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:腰椎間盤(pán)再突出2例，椎管內(nèi)血腫2例，無(wú)定位錯(cuò)誤，椎間隙感染及神經(jīng)根損傷發(fā)生。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 老年腰椎間盤(pán)突出癥患者多合并程度不同的脊柱退行性變，具有椎間盤(pán)突出和椎管狹窄的雙重臨床表現(xiàn);癥狀多且不典型，隨著病程延長(zhǎng)，癥狀有發(fā)作漸頻及漸重的表現(xiàn);其病程長(zhǎng)，臨床癥狀反復(fù)，具有陣發(fā)性及間歇性的特點(diǎn);有典型的坐骨神經(jīng)痛，多合并間歇性跛行病史，下肢麻木及疼痛與體位有較明顯的關(guān)系;X線片顯示腰椎不同程度的退行性變，多有骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)突肥大等表現(xiàn);多無(wú)明顯外傷史;CT檢查顯示多伴有椎管狹窄，黃韌帶增生肥厚;因老年人機(jī)體修復(fù)機(jī)能減退，神經(jīng)根及周?chē)M織的炎癥消退較緩慢，神經(jīng)功能恢復(fù)相對(duì)較慢;常合并多種內(nèi)科慢性病癥。并不是每個(gè)腰椎間盤(pán)患者均有腰痛的癥狀，有些患者只出現(xiàn)下肢癥狀，有的一開(kāi)始一側(cè)下肢疼痛同時(shí)伴有麻困癥狀，不久另一側(cè)出現(xiàn)癥狀，一側(cè)重一側(cè)輕或是原來(lái)的一側(cè)癥狀消失等。上部腰椎間盤(pán)突出癥多表現(xiàn)為股前側(cè)的股神經(jīng)痛癥狀，下部腰椎間盤(pán)突出癥多表現(xiàn)為股后側(cè)的坐骨神經(jīng)痛癥狀。還有的患者腰腿痛癥狀同時(shí)存在;也有出現(xiàn)下肢癥狀后腰痛癥狀減輕或消失。腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致的下肢癥狀常與走、站有關(guān)，表現(xiàn)為持續(xù)性痛麻，癥狀重者影響行走活動(dòng)，嚴(yán)重者下肢癱瘓。

3.2 治療 臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉老年患者的病理及臨床特點(diǎn)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前要明確診斷，對(duì)伴有的高血壓、心臟病、肺部疾病和糖尿病的治療以對(duì)癥治療為主，手術(shù)盡可能選用硬膜外麻醉，盡量減少用藥量，使其在短期內(nèi)達(dá)到能承受麻醉和手術(shù)要求為宜。在充分減壓的前提下需根據(jù)神經(jīng)根受累及腰椎間盤(pán)突出的情況，再?zèng)Q定采取何種術(shù)式?；颊咧挥幸粋?cè)神經(jīng)根受壓的癥狀體征者，行患側(cè)椎板間開(kāi)窗或半椎板切除即能取得較好療效，脊柱保持穩(wěn)定，可早日下床活動(dòng)。少數(shù)多節(jié)段椎間盤(pán)突出者，硬膜囊和兩側(cè)神經(jīng)根廣泛受壓時(shí)采用全椎板切除術(shù)，需盡量保留棘突和棘上及棘間韌帶，以維持脊柱的穩(wěn)定性，從而減少術(shù)后腰腿痛的復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用抗生素，早期行直腿抬高及床上腰背肌功能練習(xí)，7～14 d后可帶腰圍下床活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ 石作為，姚猛，佟方明.影響腰間盤(pán)突出癥下肢癥狀的因素分析.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2006，6(09).

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［5］ 楊宇航，杜奇峰，高玉會(huì).腰椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥的手術(shù)治療.中外醫(yī)療，2009:32.

453000 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科