李彥昭

切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折52例

李彥昭

目的探討切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的手術(shù)療效。方法采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法對26例患者進行治療，評價治療效果。結(jié)果52例患者中優(yōu)12例，良26例，差14例，總優(yōu)良率達73.1%。結(jié)論切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折效果良好，且病殘率較低。

切開復(fù)位內(nèi)固定;脛骨;踝關(guān)節(jié);Pilon骨折

Pilon骨折是指累積脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折。其骨折特點是脛骨遠端具有典型的不同程度的壓縮粉碎性骨折的表現(xiàn)，累及關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷以及永久性關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致不良的預(yù)后。Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3% ～10%，約75% ～85%的Pilon骨折并發(fā)有同側(cè)腓骨骨折，臨床治療困難，并發(fā)癥及病殘率高［1］。近年來，對我院收治的52例Pilon骨折患者臨床資料進行回顧性分析，探討切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選52例Pilon骨折患者，男38例，女14例，年齡17～58歲，平均31.8歲。骨折原因:墜落傷36例，交通事故傷10例，滑雪摔傷4例，重物砸傷2例;其中閉合性骨折42例，開放性骨折10例;合并腓骨骨折24例;受傷至接受手術(shù)的時間為2 h～7 d;按Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型損傷34例，Ⅲ型損傷18例。

1.2 方法 52例Pilon骨折均采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法進行治療，內(nèi)固定材料采用AO三葉鋼板或Link T型鋼板。開放性骨折均常規(guī)清創(chuàng)、灌洗;收集脫落的碎骨塊，清洗消毒以備術(shù)中回植;如無法單純擴創(chuàng)進行骨折處理，則另取前內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口。有腓骨骨折者，先做后外側(cè)切口，充分顯露腓骨及下脛腓聯(lián)合韌帶，準確復(fù)位腓骨骨折，采用半管型鋼板或

2.5 mm克氏針固定，恢復(fù)腓骨長度。顯露脛骨骨折部位采用脛前內(nèi)側(cè)切口，直視下整復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折，著重整復(fù)前外側(cè)關(guān)節(jié)面和內(nèi)踝，如復(fù)位后骨缺損過多，則用小塊自體或同種異體松質(zhì)骨充分填塞缺損空腔，支撐關(guān)節(jié)面，X線透視觀察復(fù)位滿意后固定。術(shù)后患者中立位石膏托固定8周，解除固定后開始非負重功能鍛煉及行走，定期行X線檢查以確定負重行走時間。

1.3 療效評定標準 參照Helfet等［2］提出的評定標準，優(yōu):無痛，無畸形，X線檢查關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，無關(guān)節(jié)強直;良:高強度活動和運動時疼痛，無畸形，X線檢查關(guān)節(jié)輕度異常，關(guān)節(jié)活動輕度受限;差:行走時疼痛、跛行，X線檢查骨折復(fù)位不良，外觀明顯畸形，活動范圍小于正常的50%。

2 結(jié)果

52例患者中，優(yōu)12例，良26例，優(yōu)良率為73.1%。其中34例Ⅱ型骨折患者，優(yōu)10例，良18例，差6例，優(yōu)良率達82.4%;18例Ⅲ型骨折患者，優(yōu)2例，良8例，差8例，優(yōu)良率為55.6%。52例中有8例出現(xiàn)術(shù)后傷口并發(fā)癥，其中2例開放性骨折和2例因傷口張力過大、術(shù)后未閉合的傷口發(fā)生淺表感染，經(jīng)局部換藥及抗生素治療后愈合;2例因皮膚挫傷嚴重，發(fā)生術(shù)后大片皮膚壞死，經(jīng)Ⅱ期清創(chuàng)、換藥、植皮后愈合;1例術(shù)后切口深部感染，遷延不愈，術(shù)后3個月形成竇道，7個月后螺釘松動，關(guān)節(jié)面塌陷，二期拆除內(nèi)固定系統(tǒng)，病灶清除半年后內(nèi)翻畸形愈合。14例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中4例踝穴有擴大，10例關(guān)節(jié)面不平整，10例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬。切開復(fù)位內(nèi)固定治療典型Pilon骨折手術(shù)前X線片顯示骨折已復(fù)位，脛骨遠端關(guān)節(jié)面整復(fù)良好。

3 討論

解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，堅強內(nèi)固定，早期功能鍛煉可獲得良好的治療效果，這是現(xiàn)代關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)。手術(shù)時機的選擇決定于傷肢腫脹的程度和軟組織損傷的狀況，多數(shù)學(xué)者認為繼發(fā)于損傷或手術(shù)創(chuàng)傷的腫脹常使皮膚難以閉合或發(fā)生術(shù)后皮膚壞死，最佳的手術(shù)時機是傷后8 h內(nèi)或推遲至傷后7～10 d進行。

Pilon骨折術(shù)后早期并發(fā)癥主要有切口裂開、皮膚壞死、切口淺表或深部感染，主要原因有軟組織的嚴重損傷、缺血及切口局部皮膚張力太高、引流不暢等?？汕宄Щ罱M織，開放后外側(cè)切口，僅用腓骨肌覆蓋腓骨，或采用小網(wǎng)狀切口，以保證前側(cè)切口的無張力縫合和充分的引流，減少并發(fā)癥的發(fā)生。個別嚴重感染、皮膚軟組織廣泛壞死者，需再次行清創(chuàng)、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后早期在中西醫(yī)配合治療下，指導(dǎo)患者進行主、被動踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對踝關(guān)節(jié)的模造、減少關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有積極的意義。

［1］ Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，et al.Pilon fracture of the distal tibia.Clin Podiatr Med Surg，1999，16:743-767.

［2］ 魯?shù)?，墨?骨折治療的AO原則.王滿宜等譯.華夏出版社，2003:539-554.

450006 河南省第三人民醫(yī)院骨科