魏明

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎48例體會(huì)

魏明

目的總結(jié)急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)及適應(yīng)證和手術(shù)技巧。方法回顧性分析我院2005年3月至2010年4月為48例急性膽囊炎患者行LC的臨床資料。結(jié)果46例成功完成LC，中轉(zhuǎn)開腹2例。手術(shù)時(shí)間25～150 min，平均55 min。術(shù)后住院5～12 d，平均7.5 d。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論只要把握手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握好手術(shù)技巧，急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

膽囊切除術(shù);腹腔鏡;急性膽囊炙;手術(shù)時(shí)機(jī)

急性膽囊炎內(nèi)科保守治療緩解后病情易反復(fù)發(fā)作，合并結(jié)石嵌頓的膽囊炎保守治療效果較差，在恰當(dāng)時(shí)機(jī)行膽囊切除術(shù)，可獲得良好效果。以往傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)創(chuàng)傷較大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。急性發(fā)作的膽囊炎.炎性充血水腫明顯且炎性粘連較嚴(yán)重，給手術(shù)操作帶來一定難度，但在早期膽囊的炎性粘連多為纖維素滲出性粘連，并非致密粘連，尚有一定的解剖層次。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，急性膽囊炎患者行LC已由原來的禁忌證或相對(duì)禁忌證［1］逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)手術(shù)。我院自2003年始為48例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例患者中男21例，女27例，36～68歲，平均52.6歲，病程1 d～12年。發(fā)作72 h以內(nèi)者45例，超過72 h3例，病史最長(zhǎng)7 d?；颊呷朐簳r(shí)均有右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加重，Murphy征陽性，伴或不伴反跳痛、肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛，伴發(fā)熱，體溫37.5℃ ～39.5℃，血白細(xì)胞升高 ＞10×109/L。術(shù)前均經(jīng)B超和/或CT檢查提示膽囊均有不同程度腫大，膽囊囊壁增厚≥0.5 cm，膽囊內(nèi)有結(jié)石存在43例，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓28例，均排除肝外膽管結(jié)石。所有病例均經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理證實(shí)為急性膽囊炎。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，取頭高腳低位，常規(guī)四孔法。于臍下緣穿刺置人腹腔鏡，首先探查腹腔。膽囊壁與大網(wǎng)膜的條索狀粘連可電凝切斷，片狀或包裹狀粘連可將其撕脫。緊靠肝緣和膽囊分離粘連，顯露出膽囊底，將膽囊底提起，如膽囊張力大或壁厚不宜夾持者，可在膽囊底前內(nèi)側(cè)用電凝鉤戳一孔，吸盡膽汁減壓，或用無損傷彈簧鉗抓持。自底部逐步向頸部游離粘連，將嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石松動(dòng)并還納于膽囊內(nèi)。若膽囊水腫明顯，且與膽總管、肝總管粘連致密，無法找到解剖間隙時(shí)，強(qiáng)行分離會(huì)造成肝臟損傷及過多出血，可沿膽囊床邊緣切除膽囊前壁大部，殘留的膽囊壁充分電凝燒灼，行膽囊大部切除術(shù)。術(shù)畢用生理鹽水沖洗腹腔，并常規(guī)于小網(wǎng)膜孔處放置引流管。術(shù)后觀察無膽汁及血性滲液后即可拔除。

2 結(jié)果

46例成功完成LC，其中2例行膽囊大部切除術(shù)。因Calot三角致密粘連，解剖不清，中轉(zhuǎn)開腹2例。手術(shù)時(shí)間25～150 min，平均55 min。術(shù)后住院5～12 d，平均7.5 d。術(shù)中出血40～400 ml，平均150 ml。3例術(shù)后有膽汁引出，經(jīng)引流3～5 d自行愈合。B超檢查示膽總管無狹窄，無膈下、肝下間隙膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。所有患者均痊愈出院。

3 討論

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為:急性炎癥期的膽囊和周圍組織，水腫充血明顯、組織脆弱、手術(shù)分離困難，是LC相對(duì)禁忌證。近年來，隨著LC經(jīng)驗(yàn)的積累，器械的改進(jìn)完善和操作技術(shù)的提高，急性膽囊炎的早期已成為L(zhǎng)C的手術(shù)適應(yīng)證［2］。急性膽囊炎患者膽囊三角粘連較重，正常組織結(jié)構(gòu)不易辨別，盲目解剖膽囊三角，極易損傷膽總管、右肝管及門靜脈，手術(shù)并發(fā)癥明顯高于慢性膽囊炎，因此需謹(jǐn)慎選擇病例。手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握是影響手術(shù)成敗的重要因素。急性膽囊炎早期，由于膽囊充血、水腫、炎性細(xì)胞及纖維漿液滲出，膽囊周圍組織易形成纖維蛋白粘連，增加了手術(shù)難度。急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)雖膽囊壁充血、水腫，囊腔內(nèi)張力明顯增高，膽囊壁與周圍組織有粘連，但此時(shí)粘連多為疏松粘連，易分離，分離時(shí)滲血相對(duì)較少。如果炎癥繼續(xù)加重，膽囊發(fā)生壞疽、穿孔，LC將難以完成。因此對(duì)于急性膽囊炎，發(fā)病后72 h以內(nèi)或保守治療24～48 h癥狀緩解不明顯者應(yīng)立即實(shí)施LC;如繼續(xù)保守治療，則炎癥繼續(xù)發(fā)展，將會(huì)大大增加手術(shù)難度及并發(fā)癥的發(fā)生率，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)［3］。

手術(shù)的關(guān)鍵在于如何充分顯露膽囊三角，鉗夾膽囊底部并向肝臟上方推移及向上牽拉膽囊頸部有助于顯露膽囊三角。當(dāng)膽囊張力較大，鉗夾困難，無法顯露Calot三角時(shí)，可行膽囊穿刺減壓，使囊壁松弛利于抓持，但操作中應(yīng)避免結(jié)石漏入腹腔;亦可用無損傷鉗抓持膽囊進(jìn)行牽引，但應(yīng)注意避免反復(fù)抓持膽囊壁，以免滲血較多，術(shù)野不清。分離時(shí)可先自膽囊頸部開始，用分離鉗向膽囊管方向剝離漿膜層，一般可清楚顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈的走行，再解剖膽囊三角［4］。操作時(shí)盡量緊貼膽囊壺腹和膽囊壁進(jìn)行，牽拉膽囊不能用力過猛，以防將膽囊壁撕裂，分離時(shí)要多用電凝少用電切，防止出血。仔細(xì)解剖出膽囊管，確認(rèn)與膽總管的關(guān)系，以防損傷膽管。鈦夾夾閉膽囊管時(shí)，若膽囊管較粗應(yīng)階梯狀鉗夾緊，不留間隙。此外，夾閉膽囊動(dòng)脈時(shí)要連帶周圍大塊組織，因炎癥消退后，鈦夾易滑脫，造成術(shù)后出血?；蛴萌μ灼鹘Y(jié)扎，也可用絲線縫扎，同時(shí)應(yīng)想到膽囊管有小結(jié)石嵌頓的可能，夾閉前用分離鉗由膽囊管的近端向遠(yuǎn)端輕輕推夾，不能推開的小結(jié)石可剪開部分膽囊管壁取出，防止術(shù)后膽囊殘株結(jié)石［5，6］。若膽囊水腫明顯，且與膽總管、肝總管粘連致密，無法找到解剖間隙時(shí)，強(qiáng)行分離會(huì)造成肝臟損傷及過多出血，可沿膽囊床邊緣切除膽囊前壁大部，殘留的膽囊壁可充分電凝燒灼，行膽囊大部切除術(shù)。本組3例行膽囊大部切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿意。急性膽囊炎患者行LC應(yīng)積極引流，因?yàn)榧毙匝装Y期膽囊水腫，創(chuàng)面滲液較多，有發(fā)生膽漏的可能，及時(shí)引流可減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，并有利于及時(shí)觀察引流液的性狀及量、有無出血及漏膽發(fā)生。術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢，觀察無膽汁及血性滲液引出后即可拔除。本組均放置腹腔引流管，術(shù)后3例引流出膽汁樣液體，充分引流3-5 d自行愈合。總之，對(duì)于急性膽囊炎只要掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，合理選擇患者，術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)的操作，術(shù)后常規(guī)放置引流管，遇有難以控制的出血Calot三角難以顯露及不能確定有無膽管損傷時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹，則腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，且可降低并發(fā)癥和副損傷發(fā)生率。

［1］ 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1994:89.

［2］ Zucker KA，Bailey RW，Gadacz TR，et al.Lalmroocopic guided eholecystecwmy.Am J Surg，1991，161(1):36-42.

［3］ 邱應(yīng)福.腹腔鏡下萎縮性膽囊炎切除方法的探討.腹腔鏡外科雜志，2008，13(3):248-249.

［4］ Csikesz N，Ricciardi R，Tseng JF，et al.Current status of incal management of acute cholecystitis in the United States.World J Surg，2008，32(10):2230-2236.

［5］ 劉進(jìn)軍，徐根才，張箭平等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎73例體會(huì).肝膽胰外科雜志，2009，21(4):308-309.

［6］ 朱冬林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎46例體會(huì).腹腔鏡外科雜志;2009，14(2):132-133.

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