宗德斌 田兵 荊孝東 李猛 李勇

女性腺性膀胱炎合并膀胱出口梗阻 22例臨床分析

宗德斌 田兵 荊孝東 李猛 李勇

目的 探討女性腺性膀胱炎合并膀胱出口梗阻的診治。方法 對 22例女性腺性膀胱炎合并膀胱出口梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析。女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻 14例、合并尿道肉阜 5例、合并尿道狹窄 2例、合并尿道外口陰道口融合 1例。16例經(jīng)尿道電切膀胱病變的同時,治療膀胱出口梗阻,術(shù)后定期進行藥物膀胱灌注;4例經(jīng)尿道電切膀胱病變,術(shù)后定期藥物膀胱灌注;2例單純藥物膀胱灌注。結(jié)果 綜合治療 16例患者中治愈 8例,好轉(zhuǎn) 6例,復發(fā) 2例;電切加膀胱灌注 4例患者中好轉(zhuǎn) 2例,復發(fā) 2例;單純膀胱灌注 2例患者治療無效。結(jié)論 經(jīng)尿道電切加術(shù)后定期藥物膀胱灌注是治療腺性膀胱炎的首選方法,腺性膀胱炎合并膀胱出口梗阻者應同時治療梗阻因素。

腺性膀胱炎:膀胱出口梗阻

腺性膀胱炎是一種膀胱黏膜增殖性、化生性病變,多發(fā)生于女性。目前對腺性膀胱炎的病理生理及癌變機理等了解仍較少,治療方法不規(guī)范,臨床治療易復發(fā),越來越引起泌尿外科醫(yī)生的重視。為提高診治水平,現(xiàn)將大連大學附屬新華醫(yī)院于 1999年 6月至 2010年 6月收治的女性腺性膀胱炎中,總結(jié)了伴有膀胱出口梗阻的這一類患者的診治情況,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例,年齡 43～81歲,平均 59歲。病程 1～62個月,平均 22個月。臨床癥狀中,單純尿頻 6例;尿頻、尿急、尿痛 8例;尿頻伴會陰部、下腹部脹痛不適 5例;尿頻伴血尿 3例,并都伴有不同程度的排尿困難,表現(xiàn)為排尿躊躇,排尿不盡和夜尿次數(shù)增多。腺性膀胱炎合并膀胱頸抬高14例,其中 1例合并輸尿管間嵴肥厚;合并尿道肉阜 5例,合并尿道狹窄 2例,合并尿道外口陰道口融合 1例。其中 18例行尿流動力學檢查測定最大尿流率,最大尿流率時逼尿肌壓力,最大尿流率下降 14例(76%),尿動力學檢查表現(xiàn)為符合臨床上膀胱出口梗阻,9例表現(xiàn)為膀胱逼尿肌不穩(wěn)定。彩超檢查,膀胱殘余尿量 20～120m l,平均 55ml。膀胱鏡檢查示濾泡樣變,黏膜粗糙增厚,均病理診斷為腺性膀胱炎。病變類型:乳頭狀瘤 10例,濾泡水腫型7例,炎癥增厚型 4例。病變部位:大多在膀胱三角區(qū),其中累及膀胱頸 1例,均見不同程度的小梁增生,部分見膀胱內(nèi)憩室形成。

1.2 治療方法 22例患者中20例(有2例患者拒絕手術(shù))在聯(lián)合阻滯麻醉下行經(jīng)尿道腺性膀胱炎電切術(shù),適度充盈膀胱,以黏膜皺褶平展為度,切除肉眼可見病變,切除范圍達病變周圍 2 cm以上,深及淺肌層。16例經(jīng)尿道電切膀胱病變的同時,治療膀胱出口梗阻,對合并膀胱頸梗阻者行經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù),合并尿道息肉行尿道肉阜切除術(shù),尿道狹窄者尿道擴張,尿道外口融合者行尿道外口成形術(shù),以解除膀胱出口梗阻。所有患者給予羥基喜樹堿 20mg加生理鹽水 20m l膀胱灌注治療,保留 2 h,以后每周 1次,持續(xù) 8次,每半月 1次,持續(xù)8次,后改為每月 1次持續(xù)18次,每 3個月復查膀胱鏡,持續(xù) 2年。

2 結(jié)果

膀胱鏡檢查、活檢、尿常規(guī)和臨床癥狀的改善為療效判斷標準。即臨床癥狀完全消失,尿常規(guī)正常,膀胱鏡復查及活檢無異常者為治愈;癥狀基本消失,偶有尿路刺激癥狀,尿常規(guī)檢查偶有鏡下血尿,膀胱鏡復查可見膀胱三角或頸部黏膜有輕度充血,少許濾泡,病理活檢正常者為好轉(zhuǎn);癥狀無明顯改善,或改善后癥狀又復發(fā),膀胱鏡復查可見異常黏膜,活檢報告腺性膀胱炎為無效[1]。

隨訪 6～48個月,平均 28個月,綜合治療16例患者中治愈 8例,好轉(zhuǎn) 6例,2例無效;單純電切加膀胱灌注 4例患者中好轉(zhuǎn) 2例,無效 2例。單純膀胱灌注 2例患者無效。

3 討論

正常膀胱黏膜被覆有移行上皮,部分黏膜在某些誘因刺激下可以轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮或腺性上皮。研究認為腺性膀胱炎是一種增生與組織轉(zhuǎn)化并存的病變,其過程為尿路上皮增生凹入黏膜固有層以下形成Brunn巢,其內(nèi)出現(xiàn)分支狀或環(huán)狀管腔,中心出現(xiàn)腺性組織轉(zhuǎn)化形成腺體結(jié)構(gòu),與此同時存在淋巴細胞和漿細胞的浸潤,故稱之為腺性膀胱炎[2]。腺性膀胱炎的發(fā)病原因認為與膀胱尿道梗阻、尿路慢性感染、結(jié)石、異物刺激、留置導尿管等慢性刺激,以及雌激素水平下降、多產(chǎn)、多次流產(chǎn)、盆地肌肉松弛等婦產(chǎn)科因素等有關(guān),其中尿路的慢性感染被認為是腺性膀胱炎發(fā)生的主要誘因,慢性炎癥與刺激可引起膀胱黏膜增生[3]。梗阻和感染關(guān)系密切,腺性膀胱炎的發(fā)病機制始終與梗阻有著一定的聯(lián)系。膀胱出口梗阻是一組非常復雜的綜合征,是指從尿道口到尿道外口因各種原因出現(xiàn)的排尿阻力的增加,可以是機械性,也可以是動力性。本研究中女性腺性膀胱炎合并膀胱出口梗阻中,腺性膀胱炎合并膀胱頸后唇隆起或膀胱頸纖維化 14例;合并尿道肉阜 5例,合并尿道狹窄 2例,合并尿道外口陰道口融合 1例。

膀胱鏡檢結(jié)合組織活檢對女性腺性膀胱炎的早期診斷具有重要意義,診斷主要依賴于膀胱鏡檢和活檢組織檢查[4]。Bryan根據(jù)膀胱鏡檢情況將腺性膀胱炎分為乳頭狀瘤樣型、濾泡水腫樣型、慢性炎癥型以及黏膜無改變型 4種類型,指出黏膜呈紅潤樣有高度惡變傾向。本組病例病變類型:乳頭狀瘤 10例,濾泡水腫型 7例,炎癥增厚型 4例。本組腺性膀胱炎患者發(fā)病部位大多在膀胱三角區(qū),,可能和膀胱三角區(qū)和頸部的位置相對于其他部位較為固定,收縮性較差,尿液中化學物質(zhì)對膀胱三角區(qū)和頸部的刺激有關(guān)。

經(jīng)尿道電切加膀胱藥物灌注是治療腺性膀胱炎的首選方法。本組 22例患者中 20例采用經(jīng)尿道電切加膀胱藥物灌注療法?；颊咝g(shù)后 24h給予羥基喜樹堿 20mg加生理鹽水 20 m l首次膀胱灌注治療,保留 2h,以后每周1次,持續(xù) 8次,每半月 1次,持續(xù) 8次,每月 1次,持續(xù) 18次,期間每 3個月復查膀胱鏡。膀胱內(nèi)灌注藥物分兩類:一類是以羥基喜樹堿,絲裂霉素為代表化學性毒性藥物的,可直接破壞 DNA,從而抑制膀胱黏膜的非正常增生及不典型增生等;另一類為免疫抑制劑如白介素 22,卡介苗等,可通過激發(fā)全身免疫反應和局部反應來預防病變復發(fā)[5]。本組大部分病例在治療腺性膀胱炎的同時,對合并膀胱頸梗阻者行經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù),合并尿道息肉行尿道肉阜切除術(shù),尿道狹窄者尿道擴張,尿道外口融合者行尿道外口成形術(shù),以解除膀胱出口梗阻。對于腺性膀胱炎的治療,去除病因的治療很有必要,消除慢性刺激因素,解除造成尿路梗阻的因素對提高療效十分重要。本組綜合治療 16例患者中 14例療效滿意,無嚴重并發(fā)癥。對于腺性患者膀胱內(nèi)局部病變的處理,目前存在兩種不同觀點:有些人認為腺性膀胱炎存在膀胱Brunn巢病變可能是正常,為良性病變,無需特殊處理,但需要定時隨訪觀察;另外一種觀點認為腺性膀胱炎為癌前病變,有少數(shù)腺性膀胱炎發(fā)展成腺癌的報道,且誘發(fā)明顯的下尿路癥狀影響患者生活質(zhì)量,須積極處理[6]。

綜上所述,經(jīng)尿道電切加膀胱藥物灌注是治療腺性膀胱炎的首選方法,在腺性膀胱炎的診治過程中不能忽視梗阻因素,沒有同時去除誘發(fā)因素也是病變?nèi)菀讖桶l(fā)的原因之一,腺性膀胱炎合并膀胱出口梗阻者應同時治療梗阻因素。

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116021大連大學附屬新華醫(yī)院泌尿外科