鐘昌戎

后路植骨融合椎弓根螺釘固定治療 47例中老年腰椎不穩(wěn)療效分析

鐘昌戎

目的 探討后路植骨融合椎弓根螺釘固定治療中老年腰椎不穩(wěn)的療效及術(shù)式選擇適應(yīng)證。方法 對 47例中老年腰椎不穩(wěn)經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效的患者,采用開窗椎間盤切除椎管減壓和后路椎間、椎板、橫突植骨融合及椎弓根螺釘系統(tǒng)固定進(jìn)行治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪 11個(gè)月 ～6年,患者癥狀明顯改善,融合率達(dá) 95%,優(yōu)良率達(dá) 96%,未見假關(guān)節(jié)形成,無感染松動及斷釘發(fā)生。結(jié)論 對于中老年腰椎不穩(wěn)患者根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查選擇后路融合方法,并給予椎弓根螺釘系統(tǒng)固定,融合率高,手術(shù)徹底,臨床療效良好。

腰椎不穩(wěn);椎弓根內(nèi)固定

腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出是中老年人的多發(fā)病、常見病,多合并有不同程度腰椎節(jié)段不穩(wěn),大多數(shù)患者經(jīng)保守治療無效,在不穩(wěn)定的晚期,可出現(xiàn)各種脊柱畸形,如滑脫、側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)及水平移位等,行單純手術(shù)減壓治療遠(yuǎn)期療效不佳,是脊柱外科醫(yī)生面臨的一個(gè)常見問題。椎弓根固定及后路植骨融合技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,但融合方法和固定系統(tǒng)各異。我院 2002年 ～2008年 12月采用后路減壓椎間、橫突間及后外側(cè)植骨融合系統(tǒng)治療中老年腰椎不穩(wěn)患者 47例,經(jīng) 11個(gè)月～6年隨訪,效果優(yōu)良,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 47例中老年腰椎不穩(wěn)患者,均合并腰椎管狹窄或腰椎間盤突出,男 28例,女 19例,年齡 48～76歲,病程 10個(gè)月～24年。合并椎管狹窄節(jié)段椎弓根螺釘 25例,合并腰椎間盤突出 22例。合并腰椎狹窄和腰椎間盤突出35例。47例患者表現(xiàn)為腰痛反復(fù)發(fā)作伴下肢麻木疼痛進(jìn)行性加重,保守治療無效。其中單側(cè)下肢疼痛 28例,疼痛伴麻木 41例,雙下肢疼痛麻木伴有間歇性疼痛、跛行 6例。本組39例均有不同程度下肢肌力下降和感覺減退,直腿抬高試驗(yàn)36例陽性。患者入院后均進(jìn)行腰椎正側(cè)位、動力位拍片,均見有骨質(zhì)增生、退行性腰椎不穩(wěn)、退行性滑脫 I～I(xiàn)I度,CT及MRI檢查顯示椎間盤退變突出、椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生肥大內(nèi)聚致椎管明顯狹窄。所有病例均經(jīng)過多次保守治療無效,癥狀進(jìn)行性加重影響日常生活。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù),俯臥位取腰椎后正中切口,根據(jù)患者癥狀及定位體征顯露術(shù)中需要減壓及融合椎的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突和橫突,定位后置入系統(tǒng)椎弓根螺釘,用C臂機(jī)透視,確保椎弓根螺釘準(zhǔn)確位于椎弓根內(nèi)。椎板擴(kuò)大開窗將開窗骨塊完整用骨鑿截下以備植骨用,切除黃韌帶,再用骨刀鑿下相應(yīng)椎的上關(guān)節(jié)突部分,側(cè)隱窩減壓松解粘連,徹底切除椎間盤,將在減壓中所留骨粒植于椎間隙并打?qū)?取后髂骨制成骨塊,撐開間隙植入骨塊。有單側(cè)神經(jīng)根癥狀者行單側(cè)減壓,在操作中潛性減壓對側(cè),置入鈦棒鎖緊固定,將對側(cè)椎板去皮質(zhì),關(guān)節(jié)突咬平,用骨粒做椎板關(guān)節(jié)突植骨。有側(cè)彎者撐開凹側(cè)矯正畸形。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間 2～5 h,失血量 200～700ml,術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流 48～72 h,1周后雙下肢直腿抬高功能鍛煉,6周后腰圍保護(hù)下活動,3個(gè)月后完全負(fù)重活動。47例患者手術(shù)操作均順利,術(shù)中無神經(jīng)血管及硬膜損傷,5例術(shù)后 24h有肢體麻木疼痛癥狀,可能與術(shù)中牽拉及減壓后神經(jīng)根水腫有關(guān),給予口服非甾體類抗炎藥物,靜脈滴注 20%甘露醇加地塞米松,3 d后緩解。全部病例隨訪 9個(gè)月 ～3年,腰腿痛明顯緩解,1例殘留部分麻木,生活質(zhì)量明顯提高。術(shù)后 JOA評分 17～26分,平均 23分,較術(shù)前明顯提高?；颊甙Y狀明顯改善,融合率達(dá) 95%,優(yōu)良率達(dá)98%,定期拍X線片檢查植骨融合良好,未見假關(guān)節(jié)形成,無感染松動及斷釘發(fā)生。

3 討論

3.1 退變性腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)的診斷腰椎管狹窄癥由于椎間盤退變突出并小關(guān)節(jié)增生退變,多合并有不同程度腰椎節(jié)段不穩(wěn),大多數(shù)患者經(jīng)保守治療無效,并進(jìn)行性加重。退變性腰椎管狹窄是指由退變引起的腰椎骨性和軟組織性因素造成的椎管及神經(jīng)管狹窄致馬尾神經(jīng)及脊神經(jīng)根受壓,常表現(xiàn)為腰腿痛、間歇性跛行和下肢運(yùn)動感覺功能障礙。腰椎節(jié)段性不穩(wěn)是指腰椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下不能保持生理對合關(guān)系,出現(xiàn)超過正常的活動范圍及由此引起的一系列臨床癥狀[1]。退變性腰椎滑脫是上位椎體在下位椎體上向前或向后滑移,其次是指腰椎在外部加載或活動情況下出現(xiàn)的異?；顒雍筒环€(wěn)定,而在常規(guī)X線片上則沒有明顯的改變。目前臨床上采用過伸過屈側(cè)位X線檢查,其診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨近的椎間隙成角超過 15°或位移超過 3mm,必要時(shí)拍正位側(cè)屈動力位片。本組 47例參照此臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,對入院MRI表現(xiàn)椎管狹窄患者常規(guī)拍攝動力位片,多節(jié)段者行動態(tài)MRI檢查。

3.2 退變性腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法對于退變性腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)的手術(shù)指征及處理方法,存在爭議[2]。我們認(rèn)為只要診斷明確,保守治療無效、心肺功能良好均可進(jìn)行手術(shù)治療,DiPierro等[3]對有明確退變性節(jié)段不穩(wěn)征象的患者,需要在減壓的同時(shí)行內(nèi)固定及植骨融合術(shù),此類患者癥狀及體征較復(fù)雜,充分減壓才能緩解癥狀,減壓范圍將決定療效,廣泛減壓會加重腰椎不穩(wěn)傾向。理想的植骨融合是使植骨塊處于壓力狀態(tài)下,前路手術(shù)無法直接對椎管進(jìn)行環(huán)形減壓以及前路血管并發(fā)癥限制了其使用。后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間、椎板及小關(guān)節(jié)突植骨融合符合Denis三柱理論,更符合腰椎的生物力學(xué)特征,脊柱的壓力支撐以及后方結(jié)構(gòu)的張力原則均得到有效加強(qiáng)。但術(shù)中不宜盲目地多節(jié)段融合與固定,應(yīng)采用最短節(jié)段固定與融合,最大程度地保留脊椎功能活動,盡可能減少相鄰節(jié)段的退變。而行椎間植骨最重要的環(huán)節(jié)是植骨床與植骨塊的充分準(zhǔn)備,而影響塌陷的兩個(gè)重要因素是植骨床與植骨塊間的接觸面積和植骨塊的質(zhì)量隨著腰椎管狹窄生物學(xué)研究的深入,多數(shù)學(xué)者[3,4]主張采用選擇性、有限性手術(shù)原則,有針對性地多窗潛行減壓是治療多節(jié)段狹窄的一種可靠而有效的手術(shù)方式。本組行半椎板切除、全椎板切除和擴(kuò)大開窗減壓相結(jié)合,術(shù)中潛行咬除肥厚的黃韌帶,鑿除增生肥大的關(guān)節(jié)突內(nèi)壁,擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管,充分松解神經(jīng),癥狀改善明顯,同時(shí)保證了脊柱穩(wěn)定性。對于多節(jié)段病變的定位,本組對癥狀、體征復(fù)雜的患者術(shù)前進(jìn)行動態(tài)MRI檢查,結(jié)合臨床準(zhǔn)確定位,術(shù)前擬定手術(shù)方案,在術(shù)中對于體征典型的病變節(jié)段聯(lián)合應(yīng)用開窗(半椎板)減壓神經(jīng)根管擴(kuò)大等多種術(shù)式減壓徹底,體征輕者可微創(chuàng)處理,臨床療效滿意。腰椎融合以后,由于生物力學(xué)的改變造成相鄰節(jié)段椎間盤退變的進(jìn)一步加速,所以對于多節(jié)段不穩(wěn)者是否需融合及融合多少節(jié)段是一個(gè)爭議的問題,作者主張對動態(tài)X線片下有明確不穩(wěn)者需融合,有輕微不穩(wěn)且臨床癥狀輕者不能融合。Patrick等[5]研究認(rèn)為附加椎弓根釘固定可對脊柱提供較強(qiáng)的鋼度,明顯升高融合率,本組在減壓融合基礎(chǔ)上均行椎弓根釘固定系統(tǒng)固定,其萬向釘在下腰椎擰釘時(shí)較方便,有利于鈦棒的裝入,且固定牢靠,加壓撐開方便,有利于椎間植骨。利用此系統(tǒng)固定治療合并有退變性腰椎不穩(wěn)的椎間盤突出癥患者,效果優(yōu)良。腰椎融合術(shù)包括后外側(cè)、后路椎間及前路椎間植骨同時(shí)加用或不用內(nèi)固定,做椎間植骨最重要的因素是植骨床與植骨塊的接觸面積和植骨塊的質(zhì)量,生物力學(xué)研究顯示只有接觸面積 ＞6 cm2才能接受正常成人L4,5間的生物負(fù)荷,而不發(fā)生塌陷,兩塊 2.5 cm深的三面皮質(zhì)骨塊可提供約 6.25 cm2的接觸面積[6]。本組47例根據(jù)減壓方式選用不同植骨方式,椎板擴(kuò)大開窗將開窗骨塊完整用骨鑿截下,以備植骨用植入病椎間隙,病椎間隙將椎間盤徹底切除,用刮勺將椎體刮成略凹形撐開將骨塊植入,再加壓后植骨塊穩(wěn)定,不容易脫落。在減壓中所留骨粒植于椎間隙并打?qū)?需要取后髂骨者標(biāo)準(zhǔn)三面皮質(zhì)骨,保證有效接觸面積。有單側(cè)神經(jīng)根癥狀的減壓單側(cè),在操作中潛性減壓對側(cè),將對側(cè)椎板去皮質(zhì),關(guān)節(jié)突咬平,用骨粒做椎板關(guān)節(jié)突植骨。退變性腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)是常見疾病,手術(shù)方法各異,在徹底減壓基礎(chǔ)上盡量微創(chuàng)手術(shù),本組根據(jù)不同患者選用融合方法并給予內(nèi)固定,提高了融合率,減少了并發(fā)癥,縮短了臥床時(shí)間,遠(yuǎn)期療效好。

[1] 王華東,侯樹勛.腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的診斷與治療進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊,2003,24(6):345-347.

[2] 邱斌松.腰椎管狹窄癥的外科治療進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊, 2002,23(2):7679.

[3] Di Pierro CG,HeIm GA,Shattrey Cl,et al.Treatment of lumbar spinalstenosis by extensive unilateral decompression and contralateral autologous bone fusion:operative technique and results.J Neurosure,1996,84(2):166-173.

[4] Patrick W,Hitchon PW,Goel VJ,etal.Spinal Stabilitywith anterior posterior ray threaded fusion cages.Neurosurgery,2000,93(1): 102-108.

[5] 王建華,夏虹,尹慶水.采用MossMiammi系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn).中國矯形外科雜志,2004,12(5):325-327.

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