韋中陽

外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療嚴(yán)重Pilon骨折臨床分析

韋中陽

目的 探討外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療嚴(yán)重 Pilon骨折的臨床效果。方法 回顧分析40例患者的臨床資料。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 6～24個(gè)月;傷口一期愈合 32例,延期愈合 8例,發(fā)生釘?shù)栏腥?2例,經(jīng)換藥后愈合。未出現(xiàn)外固定支架松動(dòng)、斷釘情況。X線片顯示距骨頸螺釘插入后距骨無壞死表現(xiàn)。有4例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)退行性改變但患者無明顯自覺癥狀。結(jié)論 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療嚴(yán)重粉碎 Pilon骨折安全可靠,值得臨床應(yīng)用。

外固定架;有限內(nèi)固定;嚴(yán)重Pilon骨折

Pilon骨折是一種高能量損傷的、復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占下肢骨折的 1%及脛骨骨折的 7%～10%,常合并腓骨骨折和下脛腓聯(lián)合分離,由于pilon骨折累及關(guān)節(jié)面且脛骨遠(yuǎn)端軟組織少,故臨床治療困難,其并發(fā)癥多,治療處理不當(dāng),將導(dǎo)致不良的預(yù)后。我科 2007年 6月至 2010年 6月采用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折40例,療效滿意,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者共42處pilon骨折,其中男32例,女 8例,年齡 21～58歲。致傷原因:高處墜落傷29例,車禍傷 11例;開放性骨折31處(GustioⅡ型15處、Ⅲ型 16處),閉合性骨折 9處;其中 37處合并有腓骨骨折。按照Ruedi-Allgo-wer骨折分型,Ⅱ型骨折5處,Ⅲ型骨折35處。傷后至手術(shù)時(shí)間 2 h～10d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用仰臥位,持續(xù)硬膜外麻醉。先固定腓骨,取小腿外側(cè)切口,重建鈦板固定骨折段,力爭能解剖復(fù)位恢復(fù)下肢力線及長度。C形臂 X線機(jī)透視下維持踝關(guān)節(jié)中立位,以距下關(guān)節(jié)為中心,經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旋入一枚松質(zhì)骨螺紋針,經(jīng)距骨頸或足舟骨平行再穿入一枚螺紋針,兩枚螺紋針必須穿過對側(cè)骨皮質(zhì),再在脛骨干上再固定兩枚半針,安裝外固定支架。通過延長裝置延長支架,加大踝關(guān)節(jié)間隙。采用踝前內(nèi)側(cè)切口暴露骨折斷端,通過復(fù)位鉗復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,并用螺釘或克氏針等固定。有骨缺損及壓縮塌陷嚴(yán)重的患者行自體髂骨移植。術(shù)中注意保護(hù)骨膜和軟組織,盡量減少剝離和損傷,確保脛骨的脛距關(guān)節(jié)面光滑平整。放松延長裝置恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙及下肢力線和長度,透視完畢后縫合內(nèi)側(cè)小切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢 10°～15°,預(yù)防性使用抗生素,配合使用脫水消腫藥物,鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。術(shù)后 1周、1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月分別復(fù)查 X線片 1次;1個(gè)月后可松開外固定支架固定踝關(guān)節(jié)螺栓,局麻下去除下脛腓固定螺絲釘,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能鍛煉。術(shù)后每月復(fù)查 X光片,7～9周后根據(jù)拍片提示骨折愈合情況決定是否下地和負(fù)重。5個(gè)月后可拆除外固定支架,棄拐行走。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)療效參照Mazur踝關(guān)節(jié)評分分級系統(tǒng)來評價(jià),優(yōu)＞92分,踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)自如;良 87～92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4;可 65～86分,活動(dòng)時(shí)疼痛,活動(dòng)度僅為正常的 1/2,正常步態(tài),需服用甾體類抗炎藥;差 ＜65分,行走或靜息痛,活動(dòng)度僅為正常的 1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 6～24個(gè)月;傷口一期愈合 32例,延期愈合 8例,發(fā)生釘?shù)栏腥?2例,經(jīng)換藥后愈合。未出現(xiàn)外固定支架松動(dòng)、斷釘情況。X線片顯示距骨頸螺釘插入后距骨無壞死表現(xiàn)。有 4例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)退行性改變但患者無明顯自覺癥狀。

3 討論

Ⅲ型Pilon骨折多因高能量創(chuàng)傷引起,不管開放與否,軟組織挫傷均較嚴(yán)重,所以盡管治療方法很多,但卻存在不同程度的缺陷,治療效果不盡理想。傳統(tǒng)的手術(shù)方式中,閉合復(fù)位外固定不易維持肢體長度及骨折的對位對線,難以達(dá)到解剖復(fù)位,易引起壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬,后期致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。持續(xù)跟骨牽引治療雖對局部血液供應(yīng)干擾小,但對骨折移位、關(guān)節(jié)面整復(fù)差,且需長期臥床,護(hù)理不便,并發(fā)癥較多。如采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療,內(nèi)側(cè)放置三葉草鋼板或前側(cè)放置解剖鋼板,難以固定嚴(yán)重粉碎的關(guān)節(jié)面,且需廣泛剝離骨膜,同時(shí)閉合切口很困難;不閉合切口,鋼板外露,若強(qiáng)行閉合切口,則極易出現(xiàn)切口皮膚廣泛壞死、感染、鋼板外露、骨髓炎、骨折不愈合等一系列并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至需要截肢。

采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折有如下優(yōu)點(diǎn):外固定手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,失血少,軟組織剝離少,最大限度地保護(hù)了骨折端周圍的血液供應(yīng),對軟組織、骨折的愈合極為有利;開放性Ⅲ型Pilon骨折軟組織損傷較重者,方便術(shù)后創(chuàng)面的觀察和換藥;外固定支架固定堅(jiān)強(qiáng),患者可早期進(jìn)行相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)及離床,防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等骨折并發(fā)癥;術(shù)后可隨時(shí)調(diào)整外固定支架糾正骨折再移位或短縮;術(shù)中操作,骨折愈合后拆除外固定支架時(shí)均較簡單、安全。治療過程中須注意幾點(diǎn):開放性骨折均應(yīng)在第一時(shí)間行急診清創(chuàng),清創(chuàng)必須徹底,有效的清創(chuàng)能明顯降低感染,盡量利用開放傷口行骨折復(fù)位有限內(nèi)固定并外固定架超踝關(guān)節(jié)固定;閉合骨折根據(jù)軟組織情況來判斷手術(shù)的時(shí)機(jī),時(shí)機(jī)掌握準(zhǔn)確,可以減少許多并發(fā)癥;單純的外固定支架固定不可取,適當(dāng)?shù)男∏锌诳梢暂o助復(fù)位壓縮粉碎的關(guān)節(jié)面,并有助于植骨;術(shù)中必須應(yīng)用C臂X光機(jī)輔助透視;對骨折端的暴露必須細(xì)致,盡量要減少對血運(yùn)的損害;多個(gè)骨塊如復(fù)位比較困難或復(fù)位后為防止再移位可選用克氏針/螺釘內(nèi)固定,保持骨折對位與穩(wěn)定?？傊?有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療嚴(yán)重粉碎Pilon骨折安全可靠,值得臨床應(yīng)用。

[1] 彭阿欽,切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2002,21(7):403.

[2] BlauthM,Bastian L,Krettlek C,et al.Surgical op ions for the treatmentof severe tibial Pilon fractures:a study of three techniques.J Orthop Trauma,2001,15:153.

[3] 陸軍.延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折.中華骨科雜志,2004,24(1):40.

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