聶曉飛 馬寶申

基底節(jié)高血壓腦出血小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療臨床分析

聶曉飛 馬寶申

目的 探討小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血的手術(shù)方法和療效。方法 對(duì) 36例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血采取經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)清除血腫,并與同期 34例行傳統(tǒng)骨瓣開顱患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后清醒時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),小骨窗經(jīng)側(cè)裂組術(shù)后恢復(fù)良率(ADLⅠ ～Ⅲ級(jí))明顯高于骨瓣組(P＜0.05),兩者血腫清除率及病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血具有創(chuàng)傷輕,手術(shù)顯露滿意,血腫清除徹底,止血可靠,術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好,致殘、致死率低等優(yōu)點(diǎn)。

腦出血;高血壓性;基底節(jié)區(qū);顯微手術(shù);外側(cè)裂入路

我們采取小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血(HBGH)并與同期行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究,分析其療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年 10月至 2008年 1月我院收治的 HBGH患者70例,小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)組(微創(chuàng)手術(shù)組)36例,男 19例,女 17例;年齡 32～72歲,平均53.5歲;術(shù)前 GCS昏迷評(píng)分 6～8分 16例,9～12分 15例,12分以上 5例;單側(cè)瞳孔散大 3例。大骨瓣開顱并去骨瓣減壓手術(shù)組(大骨瓣手術(shù)組)34例,男 18例,女 16例;年齡 31～70歲,平均 52.3歲。術(shù)前 GCS昏迷評(píng)分 6～8分 15例,9～12分 14例,12分以上 5例,單側(cè)瞳孔散大 2例。2組患者基底節(jié)區(qū)腦出血均經(jīng)頭顱 CT明確診斷。血腫分型及血腫量根據(jù)Mizukami方法分型[1,2],其中小骨窗組限局型 10例,殼核錐體束型 17例,殼核錐體束腦室型 9例;大骨瓣組限局型 8例,殼核錐體束型 16例,殼核錐體束腦室型 10例。血腫量按多田公式計(jì)算 2組術(shù)前一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血診斷明確,血腫量30～80ml;②術(shù)前 GCS評(píng)分 6分以上;③手術(shù)時(shí)發(fā)病時(shí)間不超過(guò) 24h,年齡 ＜72歲;④經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查基本排除腦動(dòng)脈瘤,腦動(dòng)靜脈畸形,腦外傷或腫瘤、卒中所致出血;⑤不伴有其他重要器官的功能不全,術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大及呼吸衰竭者被剔除。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方法 70例患者全部采用插管全麻,均于發(fā)病后 24h內(nèi)實(shí)施手術(shù),顯微手術(shù)組頭皮切口相當(dāng)于外側(cè)裂顱骨投影線,結(jié)合頭顱 CT確定血腫位置及離側(cè)裂皮層最近的層面,以此為中心由前下向后上作一約 6cm斜切口,切開皮膚后用銑刀鋸一直徑約 3cm骨窗,硬膜切開后即快速滴注甘露醇,在顯微鏡下自外側(cè)裂中后部近額側(cè)銳性分開蛛網(wǎng)膜,經(jīng)過(guò)側(cè)裂或額葉皮質(zhì)無(wú)血管區(qū),解剖出一個(gè)長(zhǎng)約 2cm的入口,沿額顳間隙進(jìn)行解剖,注意避免損傷大腦中動(dòng)脈及其分支,分離至大腦中動(dòng)脈分叉處,用棉片保護(hù)后再做適當(dāng)剝離即可達(dá)島葉表面。選擇無(wú)血管區(qū)切開約 1cm,向下稍分離可至血腫腔,在低吸引力下行血腫清除,操作盡量在血腫腔內(nèi)進(jìn)行,逐步深入,腔壁粘連緊密血凝塊不必勉強(qiáng)吸除,以免造成滲血不止及正常腦組織損傷。大骨瓣手術(shù)組采用標(biāo)準(zhǔn)額顳部大骨瓣或大顳瓣切口,骨窗大小為(8～10)cm×(10～12)cm,采用經(jīng)顳上回或顳中回入路進(jìn)入血腫腔,關(guān)顱時(shí)硬膜不縫合或行減張修補(bǔ)縫合,去除骨瓣。

1.4 療效評(píng)價(jià) 記錄反應(yīng)手術(shù)即時(shí)及近期和遠(yuǎn)期效果的指標(biāo),存活患者均得到隨訪,并以術(shù)后 6個(gè)月時(shí)狀態(tài)作評(píng)價(jià),采用日常生活能力(ADL)分級(jí)法:Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí)為需人幫助、扶拐可行;Ⅳ級(jí)為臥床但保持意識(shí)清醒;Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)視為效果良好,Ⅳ～Ⅴ級(jí)及死亡患者視為效果不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以±s表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及血腫清除情況 平均手術(shù)時(shí)間微創(chuàng)手術(shù)組低于大骨瓣手術(shù)組,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組術(shù)前血腫量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后 48h復(fù)查頭顱 CT,計(jì)算殘余血腫量和血腫清除率,血腫清除率 2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及近期意識(shí)變化情況 出院前統(tǒng)計(jì)術(shù)后再出血、肺部感染,消化道應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等術(shù)后并發(fā)癥情況,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),術(shù)后 7dGCS評(píng)分及術(shù)后自動(dòng)睜眼時(shí)間,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 預(yù)后 術(shù)后6個(gè)月隨訪,微創(chuàng)手術(shù)組死亡 3例,死于肺部感染合并多器官功能衰竭 2例,死于再出血并中樞衰竭 1例。大骨瓣手術(shù)組死亡 3例,死于嚴(yán)重肺部感染 2例,死于顱內(nèi)感染 1例,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。存活患者術(shù)后 6個(gè)月時(shí) ADL評(píng)分:微創(chuàng)手術(shù)組Ⅰ級(jí) 3例,Ⅱ級(jí) 11例,Ⅲ級(jí) 14例,Ⅳ級(jí) 3例,Ⅴ級(jí) 2例。大骨瓣手術(shù)組Ⅰ級(jí) 1例,Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí) 11例,Ⅳ級(jí) 10例,Ⅴ級(jí) 3例。其中Ⅰ ～Ⅲ級(jí)視為效果良好,Ⅳ～Ⅴ級(jí)及死亡患者視為效果不良。日常生活能力評(píng)價(jià)微創(chuàng)手術(shù)組良好率 77.7%(28/36),大骨瓣手術(shù)組 52%(18/34),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

目前針對(duì) HICH的手術(shù)主要分為大骨瓣開顱手術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)、鉆孔微創(chuàng)手術(shù)(鉆孔引流、錐顱碎吸、立體定向)等三大類。近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)影象學(xué)及顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展,高血壓腦出血手術(shù)的目的不再只限于挽救生命,更注重神經(jīng)功能的恢復(fù)[1-5]。因而微創(chuàng)神經(jīng)外科成為目前較受推崇的出血性腦卒中手術(shù)治療方式,許海雄等[1]采用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血,認(rèn)為與傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)療效并無(wú)明顯差別,也有研究表明[6-9]應(yīng)用經(jīng)外側(cè)裂-腦島入路顯微外科技術(shù)清除血腫,與傳統(tǒng)的骨瓣開顱相比,縮短了開顱至清除血腫的時(shí)間,減少了對(duì)正常腦組織的牽拉與損害;通過(guò)腦自然裂隙進(jìn)入血腫腔,島葉皮層較小的切口即可在顯微鏡直視下清除血腫,使腦組織損傷降至最低,術(shù)后不良反應(yīng)輕。我們對(duì)上述 2種手術(shù)方法治療的殼核出血患者的臨床資料進(jìn)行了比較,2組基本情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后早期意識(shí)恢復(fù)方面小骨窗經(jīng)側(cè)裂組與大骨瓣手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而血腫清除率 2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),2組術(shù)后 6個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分相比,微創(chuàng)手術(shù)組恢復(fù)良好率明顯優(yōu)于大骨瓣手術(shù)組(P＜0.05)。

小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-腦島入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū) HICH與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)相比主要有以下優(yōu)勢(shì):①小骨窗開顱手術(shù)開顱尺寸較小,手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,本組手術(shù)時(shí)間平均為 1.5h左右,患者術(shù)后恢復(fù)較快,降低了術(shù)后長(zhǎng)期臥床所致肺部感染等并發(fā)癥的產(chǎn)生;②小骨窗開顱不僅對(duì)血腫的顯露完全可達(dá)到傳統(tǒng)大骨窗開顱術(shù)的要求,而且在腦皮質(zhì)切口很小的情況下即可全面清除血腫,利于周圍腦組織早期功能恢復(fù),減少了腦組織不必要的牽拉及損傷;③小骨窗開顱手術(shù)處理基底節(jié)出血可在直視下根據(jù)需要靈活轉(zhuǎn)換顯微鏡視線方向,通過(guò)“門洞效應(yīng)”可窺視血腫全貌,既可徹底清除血腫,又可進(jìn)行止血操作,無(wú)需進(jìn)行輸血及顱骨修補(bǔ),對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境干擾小;④該入路通過(guò)腦溝回的自然間隙,以最短路經(jīng)進(jìn)入基底核區(qū)血腫腔,且此處大腦中動(dòng)脈的分支相對(duì)較為稀疏,便于操作并降低了損傷血管的風(fēng)險(xiǎn);⑤顯微鏡下操作,能提供良好的照明和視野,能更好的保護(hù)腦血管,避免傷及重要的穿通血管;⑥豆紋動(dòng)脈是主要的責(zé)任血管,該入路更接近殼核區(qū)的穿支血管,能準(zhǔn)確的電凝活動(dòng)性出血的血管,妥善止血而不傷及正常腦組織;⑦術(shù)中必要時(shí)可咬除蝶骨嵴,進(jìn)行顳側(cè)血管減壓,防止因靜脈回流不暢而加重腦水腫;⑧該入路更接近于血腫中心區(qū)域,位置較高,有利于顯微鏡的光線對(duì)血腫腔的顯露。

該入路手術(shù)對(duì)象以無(wú)腦病及嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者為宜。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高,血腫量＞70ml,術(shù)中腦膨出者,由于外側(cè)裂分離困難,易造成腦組織牽拉性損傷,故不宜采用此入路,應(yīng)改用大骨瓣開顱經(jīng)顳上回或顳中回入路[6,7]。以期度過(guò)術(shù)后嚴(yán)重水腫從而有助于挽救患者的生命。

本研究顯示,超早期小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路治療高血壓基底節(jié)腦出血可完全達(dá)到大骨瓣開顱的血腫清除效果,術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià),即 6個(gè)月時(shí)的日常生活能力評(píng)價(jià)良好率高于或接近有關(guān)報(bào)道[8];各種并發(fā)癥的發(fā)生如消化道潰瘍出血、肺部感染、再出血等均低于文獻(xiàn)報(bào)道[3,4],可見,小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對(duì)基底節(jié)高血壓腦出血治療,不失為一種療效優(yōu)、損傷輕、預(yù)后好的治療方法。

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