曾強(qiáng) 趙國

腹部閉合性損傷小腸破裂的診斷及治療方法

曾強(qiáng) 趙國

目的 探討腹部閉合性損傷小腸破裂的診斷及治療方法。方法 回顧性分析 35例腹部閉合性損傷小腸破裂的診斷方法與手術(shù)結(jié)果的關(guān)系。結(jié)果 診斷性腹腔穿刺率 63.3%,腹腔透視的陽性率為 40%,B超的陽性率 51.4%。結(jié)論 早期診斷可提高小腸破裂的治愈率。

小腸破裂;腹部閉合性損傷;診斷;治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者中,男 28例,女 7例,年齡 14～75歲。其中交通傷 26例,高處墜落傷 1例,撞擊傷 6例,擠壓傷2例。傷后就診時間為 0.5h～2d。除昏迷者,均表現(xiàn)為急性腹痛。31例有典型的腹膜炎體征,6例伴有休克,12例伴有其他器官的損傷,肝破裂 2例,脾破裂 5例,四肢骨折 4例,骨盆骨折 1例。

1.2 診斷方法 30例行診斷性腹腔穿刺,19例有陽性反應(yīng),13例抽出了血性液體,6例抽出了渾濁的腸液。20例行立位腹平片檢查,8例可見膈下游離氣體,35例行腹部 B超檢查,18例可發(fā)現(xiàn)腹腔有積液。

1.3 治療方法 患者均行手術(shù)治療,接診后 3h施行手術(shù) 25例,6h～12h施行手術(shù) 10例,12h后施行手術(shù) 5例。48h后施行手術(shù) 2例。術(shù)中見小腸破裂 1處患者 25例,2處 10例,2處以上 4例,貫穿傷 1例,其中行單純小腸縫合修補(bǔ)術(shù) 30例,小腸部分切除及斷端吻合術(shù) 6例,小腸破裂修補(bǔ)加小腸部分切除斷端吻合術(shù) 4例。

2 結(jié)果

術(shù)后 35例治愈,術(shù)后并發(fā)切口感染 4例,腸瘺 2例。

3 討論

3.1 受傷原因和部位 腹部閉合傷的主要原因為各種鈍性暴力,如撞、擊擠、壓、跌傷等,仍以實質(zhì)臟器損傷為主,小腸損傷排第二位。本組資料顯示,小腸破裂以男性為主,且交通事故傷是最常見的致病原因,占 74.2%。入院時間距發(fā)病時間最長 3d,說明了小腸破裂的隱匿性,造成早期診斷的困難。

3.2 診斷 開放性腹部損傷的診斷較為容易,但閉合性腹部創(chuàng)傷的患者的早期診斷較為困難。這是由于正常小腸內(nèi)游離氣體較少,小腸液對腹腔的刺激性較小,部分患者的腸裂口小,而易于因腸壁的收縮、腸黏膜的外翻、腸內(nèi)容物的堵塞,滲出液少,炎性纖維膜被大網(wǎng)膜覆蓋等因素是小腸破口迅速封閉,使早期癥狀不典型,故不易早期作出診斷[1]。早期診斷的關(guān)鍵在于提高警惕、嚴(yán)密觀察。仔細(xì)分析損傷情況、暴力性質(zhì)、作用方式及受傷部位,再結(jié)合系統(tǒng)的體格檢查,有無腹膜炎體征、移動性濁音、肝濁音界的變化、腸鳴音的變化;X線檢查雖不能完全診斷,但其具有診斷價值,本組 22例行X線檢查,10例發(fā)現(xiàn)了膈下游離氣體;多部位行反復(fù)穿刺獲得的陽性結(jié)果有診斷價值,有報道可高達(dá) 95%,本組穿刺 30例,陽性 23例,占 63.3%。

3.3 治療 腸道損傷一經(jīng)確診或有高度可疑時,應(yīng)即采用手術(shù)治療。否則可因失血性休克、感染性休克危急患者的生命。我們認(rèn)為,剖腹探查的指征是:傷后腹部劇烈性疼痛、腹膜炎癥狀加重、腸鳴音減弱或消失;B超發(fā)現(xiàn)腹部有積液;X線檢查有陽性癥狀發(fā)現(xiàn);腹腔穿刺可穿出不凝的血液或者是腸液[2]。對于單純性空腸、回腸破裂,可行單純的腸修補(bǔ)術(shù)。有下列的情況者應(yīng)行腸切除吻合術(shù):腸袢已有嚴(yán)重挫傷,且失去活力者;缺損過大、撕裂程度超過腸管直徑 50%,單純修補(bǔ)術(shù)易導(dǎo)致腸腔狹窄;多處破損集中在一段腸管上;腸系膜或腸壁已有出血性梗塞現(xiàn)象者;腸系膜內(nèi)或腸壁內(nèi)有較大的血腫,或腸系膜已撕裂導(dǎo)致腸血運不良者[3]。本組單純修補(bǔ)30例,腸部分切除加吻合術(shù) 10例,2例出現(xiàn)腸瘺,就診時間均超過48h,經(jīng)過靜脈高營養(yǎng),分別在術(shù)后 7d、10d自行愈合。對于單純性腸修補(bǔ)和腸切除吻合術(shù)是治療外傷性小腸破裂的安全有效的措施。外傷性小腸破裂由于腸內(nèi)容物溢入腹腔,腹腔污染較重,為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,早期診斷,及時剖腹探查,術(shù)中還應(yīng)徹底沖洗腹腔和保持術(shù)后引流通暢。我們通常用大量的溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔,直至澄清為止。如污染不重、范圍小,可不用沖洗,僅給予濕紗布擦凈。同時,視腹腔污染的嚴(yán)重程度放置一根或多根引流管。

3.4 注意全身狀況及復(fù)合傷的處理 外傷性小腸破裂由于受傷機(jī)制復(fù)雜,往往合并其他臟器的損傷,手術(shù)時探查仔細(xì),不要遺漏其他臟器損傷,如發(fā)現(xiàn)及時處理。處理小腸破裂的同時要注意全身的狀況和進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備。有休克表現(xiàn)者,應(yīng)積極抗休克,早期應(yīng)用抗生素。進(jìn)行胃腸減壓,空腸的破裂胃腸減壓應(yīng)放置 6～8d,回腸破裂胃腸減壓可放置 5～6d。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005:1015-1021.

[2] 高一武,祁潤川.閉合性小腸破裂 86例臨床分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(7):857-58.

[3] 錢禮,張啟瑜.腹部外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2006,1.

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