茍維娜，馬紅俠，權(quán)蓉蓉，劉雪紅，韓汪萍，帖迎春，王惠萍

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

0 引言

超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)指出生體重< 1000g，具有存活能力的新生兒。2006年美國(guó)，與2008年至2009年日本的ELBWI存活率均可達(dá)85.5%[1]。胡勇等[2]報(bào)道，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2009年1月1日至2015年12月31日的ELBWI存活率為60.5%(78/129)。新生兒消化道穿孔病情嚴(yán)重，發(fā)病急，病情變化快，病死率高達(dá)40%∽90%。2019年10月15日由某醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科一例770g出生僅兩天，懷疑消化道穿孔的超低出生體重兒，入院治療62天好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)體重2020g?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒男，生后第2天，于2019年10月15日以“29+3周，生后2天”急診轉(zhuǎn)入我科，來時(shí)查體：P: 132次/分，R：69次/分，SPO2：85%，體溫低，BP：56/31mmHg，體重：770g，早產(chǎn)兒外貌，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育差，面色發(fā)紺，可見鼻翼煽動(dòng)及三凹征，刺激后哭聲弱，呼吸表淺不規(guī)則，雙肺呼吸音弱，腹脹明顯，腹壁靜脈顯露，張力高。入院后立即安排X片及相關(guān)檢查，X片顯示小腸回盲部穿孔。立即急診安排手術(shù)，術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣7天，空氧混合儀吸氧14天后停止氧氣。術(shù)后造瘺口紅潤(rùn)，造口排便可，術(shù)后第2天母乳口腔護(hù)理，第3天開始腸液回收，第15天停止腸液回收。

2 護(hù)理

2.1 保暖

早產(chǎn)兒棕色脂肪和酶的儲(chǔ)量少，如受冷、感染、低血糖、缺氧、窒息后使棕色脂肪產(chǎn)熱過程受到抑制，導(dǎo)致體溫下降。手術(shù)后我們將患兒置于輻射臺(tái)保暖，保鮮膜覆蓋維持濕度，使患兒體溫維持在36.0℃-36.5℃，直至患兒出院前脫離暖箱，可以自己維持正常體溫。

2.2 環(huán)境要求

美國(guó)環(huán)境保護(hù)署規(guī)定醫(yī)院夜間噪音不得超過35分貝，白天噪音不超過50分貝，然而醫(yī)院基本都未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)[3]，因此我們盡可能的為患兒營(yíng)造一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境。病房關(guān)閉多余光線，暖箱覆蓋遮光罩，掛遮光窗簾，醫(yī)護(hù)人員說話聲音小，腳步輕，監(jiān)護(hù)報(bào)警聲音小，操作集中、溫柔。患兒后期病情平穩(wěn)，撤離呼吸機(jī)后，身下放置“鳥巢”，營(yíng)造類似母親子宮的環(huán)境。

2.3 呼吸道管理

超低出生體重兒肺發(fā)育不成熟，口腔分泌物多，常口吐泡沫，咳嗽反射差，不易咳出，所以采取頭高腳低右側(cè)臥位，易于分泌物流出，達(dá)到體位引流的效果。責(zé)任護(hù)士每4h一次電動(dòng)牙刷震蕩背部、吸痰(按需)、翻身，及時(shí)清理口腔分泌物。制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的護(hù)理方案，實(shí)行集束化管理。國(guó)內(nèi)有研究顯示：集束化護(hù)理干預(yù)在減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面效果顯著[4]。分析VAP降低原因，可能主要與體位干預(yù)有關(guān)。將床頭抬高，有利于促進(jìn)胃的排空及胃內(nèi)容的消化，可以有效避免床頭太低導(dǎo)致誤吸、嘔吐等的發(fā)生。在空氧吸入期間，也可以用無菌柔軟的小毛巾墊于肩胛下，使其抬高2-3cm，頸部仰伸，呈“鼻吸氣”位，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物[5]。

2.4 預(yù)防感染

2.4.1 專人護(hù)理，單間隔離

專人護(hù)理，單間隔離，24h心電監(jiān)護(hù)。護(hù)師以上、主治以上資質(zhì)護(hù)理、診察患兒病情，其余人員勿進(jìn)入病房、勿觸碰患兒及其床旁所有物品。接觸患兒前后、患兒床單元周圍物品、儀器前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，患兒所有物品專人專用。

2.4.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施

病房每日通風(fēng)2次，每次20-30min，床單元整潔，每日更換被褥或污染時(shí)隨時(shí)更換，污染被服滅菌處理。住院每7天更換一次暖箱，對(duì)暖箱進(jìn)行拆卸式終末消毒處理?；純菏褂弥械呐?、心電監(jiān)護(hù)、注射泵、呼吸機(jī)等儀器外表面，每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒一至二次，污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒，暖箱濕化液使用的滅菌注射用水每日更換。呼吸機(jī)管道每7天更換一次，更換后的管道統(tǒng)一送供應(yīng)室滅菌處理。呼吸機(jī)冷凝水有大量病原菌繁殖，細(xì)菌數(shù)達(dá)105cfu/mL，冷凝水應(yīng)進(jìn)行無害化處理。李鈾氫等[6]報(bào)道，冷凝水應(yīng)傾倒于含有有效氯為2000mg/L的消毒液的有蓋塑料桶中，并蓋好蓋子，傾倒冷凝水時(shí)應(yīng)戴手套，當(dāng)冷凝水達(dá)到或超過1000mL時(shí)或超過24h應(yīng)重新更換消毒液。冷凝水積水杯應(yīng)處于呼吸機(jī)管道的最低處且垂直于地面，避免冷凝水倒灌入呼吸道。

2.4.3 盡量減少侵入性操作，注意皮膚黏膜的保護(hù)

盡量減少侵入性操作，注意皮膚黏膜的保護(hù)。做好眼、口、臍、臀部皮膚護(hù)理，對(duì)可能發(fā)生皮膚損傷、壓瘡的地方，貼水膠體輔料，保護(hù)局部皮膚。靜脈通路選擇肘正中靜脈，置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripheral central venous catheter was inserted，PICC)。病區(qū)組建有專業(yè)的PICC小組，PICC導(dǎo)管置入、日常維護(hù)等，均由專業(yè)團(tuán)隊(duì)操作。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，NICU 中組建專業(yè)的PICC護(hù)理團(tuán)隊(duì)和集束化管理方案，可以有效的降低PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染率，為1.7/1000～2.0/1000置管天數(shù)[7]。

2.5 術(shù)后喂養(yǎng)

2017年歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于外科營(yíng)養(yǎng)指南建議胃腸道疾病術(shù)后患兒應(yīng)早期喂養(yǎng)[8]。國(guó)內(nèi)肖尚杰等[9]報(bào)道，術(shù)后早期喂養(yǎng)時(shí)間較早，為術(shù)后24h開始經(jīng)胃管鼻飼。關(guān)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，國(guó)內(nèi)外已有多部指南或建議[10-12]。母乳喂養(yǎng)作為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方案已毋庸置疑，其不僅可以降低新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)中新生兒遲發(fā)性敗血癥、早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)及新生兒支氣管發(fā)育不良的發(fā)生率，還可以縮短住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用[13]。因此應(yīng)早期喂養(yǎng)，首選母乳喂養(yǎng)，母乳不足時(shí)氨基酸配方奶補(bǔ)充?，F(xiàn)將該患兒喂養(yǎng)情況匯報(bào)如表1：

表1 患兒喂養(yǎng)情況

2.6 腸液回收

近年來，腸液回輸已經(jīng)廣泛用于成人腸造瘺、小腸源性腹膜炎及重癥胰腺炎等的營(yíng)養(yǎng)支持[14-15]。雖然腸液回輸在兒童尤其是新生兒中應(yīng)用較少，但是陳煥等[16]報(bào)道腸液回輸可以改善中高位腸造瘺術(shù)后新生兒的營(yíng)養(yǎng)狀況和遠(yuǎn)端腸管形態(tài)，加速患兒康復(fù)?；純涸谛g(shù)后第五天起，造瘺口近端(左下腹)腸液、糞質(zhì)出量多，約為60mL/kg/d，患兒為超早產(chǎn)兒，近期不能關(guān)瘺。有報(bào)道提出術(shù)后患兒情況穩(wěn)定、腸管蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，若腸液丟失多于40-50mL/kg/d，且由于各種原因短期內(nèi)不能關(guān)瘺的情況下，則應(yīng)該進(jìn)行腸液回輸[17]。在準(zhǔn)備腸液回輸前，通過輔助檢查已經(jīng)確定遠(yuǎn)端(位于上腹部切口右側(cè))腸管通暢。患兒在進(jìn)行腸液回收8天后(7月20日開始，7月28日結(jié)束)，造瘺口近端腸液丟失明顯減少。

2.6.1 腸液回輸方法

第一步：從近端造瘺口抽取腸液，若腸液中糞質(zhì)較多，用0.9%的N.S稀釋，然后選擇無菌紗布1層過濾，防止回輸管堵塞，過濾好的腸液復(fù)溫至37℃-38℃[16]。

第二步：腸液回輸采用柔軟的6號(hào)硅膠胃管，自遠(yuǎn)端造瘺口置入長(zhǎng)度5-8cm，將過濾好的腸液從胃管緩慢用注射泵輸入，泵入速度為10mL/h(泵入速度取決于患兒的耐受程度)。每8h回輸一次(腸液回輸頻次取決于患兒造瘺口遠(yuǎn)端的腸液量和患兒的耐受程度)。

2.6.2 腸液回輸?shù)淖⒁馐马?xiàng)

(1)應(yīng)專人護(hù)理，專人操作。

(2)嚴(yán)格無菌操作，腸液中有絮狀物、顏色改變時(shí)應(yīng)留取標(biāo)本送檢后丟棄。

(3)選用口徑合適、柔軟的胃管進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，避免腸粘膜損傷。

(4)若腸液丟失過多，根據(jù)患兒情況，可增加至每小時(shí)腸液回收一次。

(5)若腸液丟失多，過濾腸液、輸入腸液時(shí)間長(zhǎng)，腸液溫度過低，可適當(dāng)復(fù)溫至37℃-38℃[16]，溫度過高會(huì)導(dǎo)致消化酶失活。

2.7 發(fā)展性照顧

2.7.1 袋鼠式護(hù)理

袋鼠式護(hù)理能夠增加母嬰之間情感交流和建立，改善新生兒生理情況，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中起到重要作用，用于喂養(yǎng)不耐受新生兒中效果顯著[18]。患兒3月24日停止機(jī)械通氣，開始實(shí)施袋鼠式護(hù)理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加順利，體重增長(zhǎng)好，母親泌乳增多，患兒剛?cè)朐簳r(shí)家屬的焦慮情緒逐漸消失。

2.7.2 “鳥巢”式護(hù)理

患兒于10月24日停止呼吸機(jī)輔助通氣后，將患兒轉(zhuǎn)入暖箱。護(hù)理人員將柔軟的純棉毛巾疊成“鳥巢”，在使用之前先將“鳥巢”毛巾放置于暖箱中并進(jìn)行預(yù)熱，同時(shí)調(diào)節(jié)箱內(nèi)的溫度、濕度，然后將患兒放置于暖箱中的“鳥巢”毛巾中，同時(shí)將患兒的體位調(diào)整為與子宮內(nèi)相似的姿勢(shì)，并使患兒的肢體能夠觸及到邊緣，使患兒能夠感受到在子宮時(shí)同樣的溫暖、舒適及安全，使母體環(huán)境得以延續(xù)。

2.7.3 情緒護(hù)理

患兒由于禁食、腹部不適，煩躁哭鬧，影響疾病的治療及恢復(fù)。術(shù)后母乳口腔涂抹(10月17日開始)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(11月5日開始)，既能預(yù)防口腔感染、安慰患兒、又能達(dá)到訓(xùn)練吸吮反射的效果，以利于疾病恢復(fù)。因患兒出生時(shí)就被送進(jìn)NICU治療，易導(dǎo)致家長(zhǎng)心里焦慮、緊張等，從而對(duì)治療不配合，因此需要積極主動(dòng)的講解病情并進(jìn)行安慰，讓其得到正確的了解，減輕顧慮，增加信息，從而能積極配合治療過程[19]。

2.8 健康教育及出院隨訪

指導(dǎo)家屬合理母乳喂養(yǎng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、造瘺口正確護(hù)理。定期門診復(fù)診，根據(jù)復(fù)診情況給于制定具體追趕性生長(zhǎng)措施。