徐艷玲 李詠梅

1 病歷摘要

王某某，女性，51歲農(nóng)民，于2000年4月22日因陰道流膿流血15年入院，患者已婚33年，孕3產(chǎn)2，2胎均為足月產(chǎn)，僅存1孩。15年前第2胎分娩時(shí)，因難產(chǎn)農(nóng)村接生員以暴力加壓腹部，胎兒娩出即死，產(chǎn)后因腹脹墜痛伴陰道出血不止住院治療一個(gè)月出院，此后即經(jīng)常有陰道流血水或流膿，有時(shí)有豆渣樣物，伴有惡臭。15年來每天用月經(jīng)墊。自訴排液少時(shí)即覺全身發(fā)燒，精神不振，排液多時(shí)自然好轉(zhuǎn)。自覺身體日漸衰弱，久站或久坐即感頭昏眼花，但仍能從事家務(wù)勞動(dòng)。月經(jīng)史:17歲初潮，一向月經(jīng)基本正常，已絕經(jīng)3年，絕經(jīng)后陰道排液未見減少。但已無血染。

1.1 既往史 除體質(zhì)較差，經(jīng)常咳嗽氣喘外，無其他慢性病史，有吸煙嗜好。

1.2 體檢 消瘦呈慢性病容，體溫37.6℃，脈搏76次/min，血壓:110/70 mm Hg。皮膚干燥，彈性差，無黃染及皮疹。神志清，檢查合作，頭部五官正常，除雙頰微紅，眼結(jié)合膜及咽稍充血外，無異常發(fā)現(xiàn)，頸靜脈不怒張，早狀腺不腫大，胸廓對(duì)稱，稍呈桶狀胸，叩診過清音，兩肺呼吸音略低，偶聞哮鳴音;心前區(qū)可聞Ⅰ-Ⅱ級(jí)收縮期雜音，心濁界稍縮小，聽診心律齊。腹部平坦，柔軟，肝脾未觸及，在恥骨聯(lián)合上緣可觸及圓形包塊之頂部，囊感，壁硬，無壓痛。

1.3 婦科檢查 外陰經(jīng)產(chǎn)型，會(huì)陰陳舊性Ⅱ度裂傷。陰道通暢，左穹窿后方有一洞可容指尖，有惡臭之膿液溢出，宮頸在恥骨下緣，不易暴露。宮體稍小，前位，可活動(dòng)。三合診時(shí)觸及直腸前方有包塊如孕3月之子宮大小，囊感，按壓時(shí)陰道排液增多，膿液中夾有少量咖啡色血液。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院日期白細(xì)胞22.5×109/L，中性0.88，淋巴0.06，大單核0.04，嗜伊紅0.02，二日后復(fù)查:血紅蛋白85 g/L，紅細(xì)胞:2.58×1012/L;白細(xì)胞數(shù)5.6×109/L，中性0.71，淋巴0.23，大單核0.03，嗜伊紅0.03。血小板128×109/L，紅血細(xì)胞壓積0.34，尿常規(guī)正常。血沉率4月23日為88 mm/1 h，5月6 日為58 mm/1 h。

電解質(zhì)、肝腎功能均正常。陰道分泌物增養(yǎng):非溶血性鏈球菌。

陰道瘺孔組織活檢:見纖維肉芽組織及小片陰道黏膜示炎癥和鱗狀上皮高度增生(未見結(jié)核病變)。

1.5 其他檢查 心電圖:正常范圍。腎圖:5月15日兩側(cè)示上尿路梗阻;5月28日(膿腔引流后)腎圖曲線正常。陰道竇道造影見膿腔顯影不規(guī)則，與腸腔關(guān)系不明確。

1.6 處理經(jīng)過 ①入院次日即以宮頸擴(kuò)張條擴(kuò)張陰道穹窿瘺孔至7.5號(hào)，當(dāng)時(shí)流出惡臭膿液80 ml，伴有小血塊，干酷樣及豆渣樣物，插入粗橡皮管先以優(yōu)蘇水后以生理鹽水反復(fù)沖洗，保留橡皮管作引流;②用橡皮管引流不暢，乃在硬膜外麻醉下行竇道擴(kuò)創(chuàng)引流。以手指探膿腔，發(fā)現(xiàn)為多房性，包膜厚而堅(jiān)韌，再做活檢仍無特殊發(fā)現(xiàn);③擴(kuò)創(chuàng)后患者體溫驟升至39.5℃，給抗生素靜脈滴注;2 d后體溫正常。以后每天以呋喃西林及生理鹽水沖洗膿腔，歷時(shí)10 d，臭液大減，患者健康情況日漸好轉(zhuǎn)，再次用鋇劑做膿腔造影，見膿腔外形不規(guī)則，但與腸道不通。

于入院第15日行開腹手術(shù)，見大網(wǎng)膜與腹部部分粘連，子宮前位，略小。左卵巢如乒乓球大小，與結(jié)腸輕度粘連，右卵巢如3個(gè)月妊娠之子宮大小，嵌于子宮直腸窩內(nèi)，前與子宮下段，后與直腸緊密粘連，構(gòu)成與陰道相通之大包塊。手術(shù)完整取出子宮及雙側(cè)附件，連帶陰道瘺孔，并切除闌尾。關(guān)腹前大子宮直腸窩置引流管通入陰道內(nèi)、術(shù)中輸血800 ml，術(shù)后24 h引流管自行滑出?；颊呋謴?fù)經(jīng)過順利，第七天腹部切口拆線，第18天完全康復(fù)出院。

1.7 病理切片報(bào)告 雙側(cè)卵巢囊性畸胎瘤伴感染，慢性闌尾炎。

2 討論

2.1 盆腔膿腫的來源 患者居邊遠(yuǎn)山區(qū)，平時(shí)不做婦科檢查，孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)2次，僅存一嬰。說明第2產(chǎn)時(shí)盆腔已有腫瘤，導(dǎo)致阻塞性難產(chǎn)。末產(chǎn)在15年前，仍屬難產(chǎn)，接產(chǎn)婆在腹部用暴力加壓，致使畸胎瘤破裂，與盆底粘連，加以產(chǎn)褥感染未徹底治療，腫瘤反復(fù)感染，形成瘺孔與陰道相通。囊性畸胎瘤的內(nèi)容物應(yīng)為脂肪、毛發(fā)與骨骼，可能早已排出，年代久遠(yuǎn)，不復(fù)記憶，剩余內(nèi)容物不斷化膿壞死，故呈惡臭、形成經(jīng)久不愈的盆腔膿腫。此種情況很難排除結(jié)核性盆腔炎，但結(jié)核菌素試驗(yàn)1∶10000陰性，且二次活檢均未見結(jié)核病改變，且抗炎治療反應(yīng)良好，故可排除。

2.2 為明確膿腫性質(zhì)，經(jīng)多次引流，反復(fù)沖洗，炎癥控制后，曾二次做盆腔腫塊及陰道竇道造影，可見內(nèi)部分格，造影劑分布紊亂，應(yīng)想到卵巢腫瘤的可能性。二次操作后均引起高燒，可見炎癥不易完全控制，必須進(jìn)行開腹手術(shù)徹底清除。事實(shí)證明手術(shù)是成功的，手術(shù)前抗炎治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)支持療法，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，亦是患者得以迅速康復(fù)的原因。