洪君 吳朝波

過敏性紫癜(HSP)是一種以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜，常伴關(guān)節(jié)腫痛，腹痛、嘔吐、便血、血尿、蛋白尿等腎臟損害表現(xiàn)。近年來，其發(fā)病率有逐年增高超勢，其并發(fā)的紫癜性腎炎，已成為兒童期最為常見的繼發(fā)性腎小球疾病。由于其發(fā)病機制尚未明確及臨床表現(xiàn)多樣，具有反復發(fā)作傾向，故臨床上應(yīng)加以重視。現(xiàn)對我院收治的60例兒童過敏性紫癜病例進行分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例病例均為初發(fā)病例，均符合諸福棠《實用兒科學》中的診斷標準［1］。其中男45例，女15例，年齡最小的2歲半，最大的15歲，以5～8歲發(fā)病最高。一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見。本組病例中，冬季發(fā)病的30例，春季發(fā)病的25例，發(fā)病前有明顯誘因者35例，其中呼吸道感染24例，腹瀉6例，食物過敏3例，藥物過敏2例，誘因不明者15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 60例中均有皮膚紫癜，以雙下肢及臂部最多見，呈對稱性分布，伸側(cè)最多，分批出現(xiàn)，初起呈紫紅色，斑丘疹，最終呈棕褐色而消退。其中伴發(fā)關(guān)節(jié)腫痛25例(41.7%)，多數(shù)為數(shù)個大關(guān)節(jié)同時受累，其中踝關(guān)節(jié)12例，膝關(guān)節(jié)10例，肘關(guān)節(jié)3例。伴有消化道癥狀23例(38.3%)，以腹痛多見，伴嘔吐、腹瀉、便血等，伴腎臟損害15例(25%)，其中表現(xiàn)腎炎性腎損害的12例，有3例表現(xiàn)為腎病綜合征，24 h尿蛋白定量明顯高于正常值，顏面及雙下肢凹陷性水腫。其中16例伴有輕、中度盆血(26.7%)。有2例1年內(nèi)癥狀反復發(fā)作。部分病例同時存在2種或2種以上并發(fā)癥。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)檢查:白細胞≥10.0×109/L及中性細胞增高者32例，血紅蛋白下降者16例，血小板計數(shù)＞400×109/L有6例，尿常規(guī)檢查鏡下血尿15例，其中3例24 h尿蛋白定量＞50 mg/kg。大便潛血試驗陽性者12例。出、凝血時間均正常。血清蛋白檢測:3例白蛋白＜30 g/L，血清膽固醇≥5.7 mmol/L 3例。腎功能檢查均正常?？规溓蚓苎亍?”(ASO)＞200Iu/ml 22例，血清 IgA升高7例，IgG、IgM升高者5例。伴消化道癥狀者23例行腹部B超檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.4 治療方法 給予及早治和綜合治療，密切觀察病情，積極尋找和去除病因。避免與可疑的藥物或食物性過敏原接觸，合并感染者予以抗感染治療，適當補充維生素。全部給予腎上腺糖皮質(zhì)激素，一般選用地塞米松0.2～0.4 mg/kg·d，靜脈滴注(3～5)d后，改用口服液潑尼松1～2 mg/kg·d，分三次口服，癥狀緩解后即可停用，嚴重患兒應(yīng)用甲基強的松龍沖擊治療。其主要作用為抑制抗原抗體反應(yīng)，具有抗過敏及改善血管通透性，對減少出血，減輕癥狀效果好。尤其對關(guān)節(jié)型、腹型和皮膚型療效好。全部患兒均應(yīng)用抗組織胺類藥物及鈣劑，撲爾敏口服結(jié)合靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣。應(yīng)用蘆丁或維生素с，降低毛細血管脆性。應(yīng)用雙嘧達莫(潘生丁)及復方丹參注射液抗凝治療。腹型者加用西咪替丁靜脈點滴，;關(guān)節(jié)腫痛明顯者加用消炎痛口服。對反復發(fā)作患兒加用人免疫球蛋白400 mg/kg·d靜脈滴注，連用(3～5)d。

2 結(jié)果

單純性皮膚紫癜患兒，以撲爾敏0.35 mg/kg·d，分3次口服，同時靜脈滴注維生素C，葡萄糖酸鈣及地塞米松后，單純性皮膚型癥狀完全緩解。23例腹型紫癜者，有21例在上述治療的基礎(chǔ)上加用西咪替丁靜脈滴注癥狀緩解，2例伴有嚴重消化道出血的腹型紫癜患兒應(yīng)用甲基強的松龍沖擊治療3～5 d，消化道出血得到控制。25例關(guān)節(jié)腫痛及15例腎型患兒在綜合治療的基礎(chǔ)上加用復方丹參注射液靜脈滴注后癥狀緩解。治愈49例，好轉(zhuǎn)11例，無死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

HSP是兒童時期較為常見的系統(tǒng)性小血管炎，紫癜性腎炎(HSPN)是HSP最嚴重的并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率為20%～80%［2］，本組為25%;HSPN是決定HSP嚴重程度和預后的關(guān)鍵，故應(yīng)加以重視。有報道HSP即使尿常規(guī)正常者，其腎損害也有可能存在，說明腎臟損害與臨床表現(xiàn)并不完全平行，應(yīng)長期隨訪腎臟情況，以防漏診。同時有資料顯示，紫癜性腎炎患兒中，腎間質(zhì)血管損害越重，血小板平均體積越大，從病理上說明了血小板體積大小與HSP腎損害的相關(guān)性［3］，故治療上應(yīng)注意聯(lián)合抗血小板聚集和抗凝治療，以減輕HSP患兒的腎臟損害，故在口服潘生丁的同時加用復方丹參注射液治療。復方丹參注射液抑制血小板粘附，聚集、降低血液粘稠度對IgM、IgG抗體有明顯抑制作用，并能使細胞免疫，得到改善，丹參還參與消除氧自由基，減輕氧自由基對組織的進一步損傷。

目前，認為HSP是一種由免疫復合物介導的系統(tǒng)性血管炎。HSP免疫異常涉及多個方面，包括體液免疫及細胞免疫，一些細胞因子和炎癥介質(zhì)等也參與本病的發(fā)病。本組資料表明HSP患兒存在體液免疫功能紊亂，有研究表明，用免疫球蛋白治療HSP除提高免疫功能外，還可能通過抑制性調(diào)節(jié)體內(nèi)腫瘤壞死因子-a，誘導型一氧化氮合酶，一氧化氮表達的作用緩解血管損傷發(fā)生［4］，故對反復發(fā)作者加用靜注人免疫球蛋白治療有效。

部分腹型紫癜的HSP患兒消化道癥狀早于皮疹出現(xiàn)，若出現(xiàn)皮膚蕁麻疹或血便，此時應(yīng)考慮HSP的可能性，應(yīng)與急腹癥，急性胃腸炎等相鑒別，切勿急于作出急腹癥的診斷，更不應(yīng)該急于剖腹探查。特別是腹型紫癜伴有劇烈腹痛和消化道出血者易誤診，故必要時應(yīng)做胃鏡檢查。有資料顯示以胃竇，十二指腸為主的黏膜出血斑為HSP特征性變化，且臨床腹痛癥狀越重，黏膜水腫及黏膜下出血越顯著，提示HSP胃腸黏膜病變是引起腹痛及出血的原因［5］。腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制及抗過敏作用，能減輕腹型HSP腸壁水腫出血，從而達到緩解和控制腹痛及出血癥狀，輔以制酸藥物可提高療效。必要時應(yīng)用甲基強的松龍沖擊治療嚴重消化道出血的腹型紫癜患兒。

國內(nèi)報道HSP患病率呈逐年增加態(tài)勢，可引起多器管多系統(tǒng)損害，影響兒童身體健康。提高對HSP的認識，注意病史采集，結(jié)合典型皮疹，及時輔助檢查，作出早期診斷，采用綜合治療，可解除患兒痛苦，降低HSP腎損害及復發(fā)率［6］。

［1］胡亞美，江載芳.實用兒科學.第7版.人民衛(wèi)生出版社，2005:688-690.

［2］楊靜霞，黃松明，吳紅梅，等.兒童紫癜性腎炎180例臨床與病理分析.中國實用兒科雜志，2009，24(5):390-392.

［3］李莎，王崢，屈肖蘭.血小板參數(shù)、白細胞、C-反應(yīng)蛋白與過敏性紫癜腎臟損害相關(guān)性的探討.中國實用兒科雜志，2008，23(11):873.

［4］張象兵，姚翠嬋，童鑄廷，等.靜脈注射丙種球蛋白對過敏性紫癜患兒血清誘導血管內(nèi)皮細胞表達TNF-誘導型一氧化氮合酶和一氧化氮的影響.實用兒科臨床雜志，2009，24(9):669-671.

［5］李中躍，黃曉磊，陳潔.腹型過敏性紫癜患兒的臨床、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn).中華兒科雜志，2007，45(11):814-817.

［6］楊中文，趙新萍，楊新芳.過敏性紫癜115例.實用兒科臨床雜志，2010，25(9)，694-695.